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病残儿医学鉴定诊断申请审批表县（市、区）患儿姓名 福建省人口和计划生育委员会制病残儿 姓名性 别出生 年月家庭住址 联系电话父亲姓名年龄结婚 年龄是否 近亲 结婚母子近照工作单位 职业母亲姓名年龄结婚是否年龄（加盖公章）工作单位 职业结婚 年龄申请理由：申请人签名：父母年月日单位或社区（村）委会意见：负责人签名年月日乡（镇）政府、街道办事处意见：负责人签名：年月日患儿第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产因：次，人流次，早产次，死胎（产）次及原有无子女死亡及原因：家系调查：（绘出系谱图）调查者单位调查者签名：调查日期：年月日县 人 口 计 生 行 政 部 门 意 见（公章）年月日病史:体检:诊断及鉴定意见:设 区 的 市 鉴 疋 组 意 见鉴定组成员签名:鉴定组长签名:（鉴定组专用章）年 月省 鉴 疋 组 意 见鉴定组成员签名:鉴定组长签名：（鉴定组专用章）县（市、区）人口计生局审批结论:参加审批人员签名:县人口计生局负责人签名:县（市、区）人口计生局盖章
