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1、本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）编制无机房曳引驱动电梯安装/改造/重大修理自检报告使用单位名称： 单位内 编 号： 施 工 类 别： 施工单位名称： 填 写 日 期： 年 月 日说 明1、本报告书根据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本
2、人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为
3、“不合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和施工单位的本台电梯技术档案中。曳引驱动电梯安装/改造/重大修理质量证明文件使用单位名称施工单位名称制造单位名称安装地点制造许可证明文件编号施工许可证明文件编号施工合同编号注册代码（或流水号）电梯型号产品编号额定速度m/s额定载重量kg层站门数层 站 门控制方式SS/AS/AZ/JX/BL/QK曳引比施工类别安装/改造/重大修理轿厢规格（长宽高） mm限速器型号编号安全钳型号缓冲器
4、型号编号编号含有电子元件的安全电路（如果有）型号可编程电子安全相关系统（如果有）型号编号编号上行超速保护装置（如果有）型号轿厢意外移动保护装置型号编号编号曳引机型号控制柜型号编号编号速比悬挂装置名称电机转速型号曳引轮节径mm主要参数 mm层门锁型号层门型号轿门锁（如果有）型号玻璃轿门（如果有）型号自动救援、 分体式能量回馈、 IC卡自动救援装置型号提升高度m顶层高度m底坑深度m竣工日期年 月 日该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。施工单位盖章： 制造单位确认（公章或者检验专用章） （公章或者检验专用章）：负 责 人（签字）： 年 月 日 年 月 日安装/改造/重大修理
5、质量证明文件填写注意事项：一、改造或重大修理时：1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造单位许可证明文件编号”填写“/”；2、“提升高度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写“/”；3、改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造）”或“（大修）”；5、制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于2014年1月1日之前安装使用的电梯，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。6、本次施工未涉及的安全保护
6、装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。三、本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。电梯安装/改造/重大修理施工自检报告设备品种制造日期制造单位名称产品编号型 号施工单位名称施工许可证明文件编号施工类别安装/改造/重大修理注册代码（或流水号）单位内编号安装地点使用单位名称维护保养单位名称设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数 层 站 门控制方式自动救援、 分体式能量回馈、 IC卡自动救援型号维保单位许可证明文件编号限速器制造日期使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验依据电梯
7、监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯(TSG T70012009，含第1号修改单和第2号修改单)检验条件确认检验现场条件符合电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯(TSG T70012009，含第1号修改单和第2号修改单)中第十五条的规定。主要仪器设备自检结论技术负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日 施工人员签字质检员签字检 查 日 期改造施工时，本页填写注意事项：1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造日期”填写电梯原始制造日期；2、“型号”、“产品编号”填写改造后的型号和产品编号。 序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论11技术资料1.1制造资料电梯制造单位提供
8、了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数（试生产样机除外）；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯（试生产样机除外）；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)门锁装置、限速
9、器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。21.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房（机器设备间
10、）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5)施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经电梯整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。31.3改造、重大修理资料改造或者重
11、大修理单位提供了以下改造或者重大修理资料：(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料（属于改造时）：加装方案（含电气原理图和接线图）；产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养
12、以及与应急救援操作方面有关的说明。(5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(6)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(7)改造或者重大修理质量证明文件，包括电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期。41.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2 (3)和1.3(5)除外，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或着重大修理的，1.1、1.2、1.3所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证52机房（机器设备间）及相关设备
