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1、妊娠滋养细胞疾病讲课人：刘惠宁概述 妊娠滋养细胞疾病（ gestational trophoblastic disease ,GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见)妊娠滋养细胞肿瘤（ gestational trophoblastic tumor, GTT）系指葡萄胎以外的全部病变 各种滋养细胞肿瘤之间相互关系如下图所示异位妊娠 足月妊娠 流产葡 萄 胎 绒癌侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤良性绒毛病变 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病的研究历史我国三千多年前古史记载：一妇女生子六百，称“水泡状鬼胎”公元前4个世纪，希波
2、克拉底将葡萄胎描述为“子宫的水肿”1700年，第一次使用hydatid （水泡）和mole （胎块）这两个术语1895年，Felix Marchand 指出葡萄胎能进一步发展为绒毛膜癌1929年，发现患者尿中可检测到过量分泌的绒毛膜促性腺激素（HCG），不久后又产生了血HCG的测定方法1956年，首次报道了妊娠滋养细胞肿瘤的化疗葡萄胎（Hydatidiform mole）一、定义葡萄胎亦称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，故此得名。T1(一) 完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM
3、）胎盘绒毛全部受累，具有较高的恶变率。(二) 部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）胎盘绒毛部分受累，还保留部分胎盘组织，或同时有胎儿及附属物。恶变罕见。二、相关因素葡萄胎的发病原因尚不清楚 （一）完全性葡萄胎1.地域、种族差异 表12.营养不良 VitA、胡萝卜素、动物脂肪酸3.年龄40岁或停经月份，占半数以上: 子宫体积=停经月份，占1/3子宫体积停经月份葡萄胎水泡退行性变，停止发展子宫体积等于或小于停经月份3. 腹痛隐痛：葡萄胎增长迅速，子宫过度快速扩张阵发性腹痛：葡萄胎流产急性腹痛：卵巢黄素化囊肿，蒂扭转或破裂4. 妊娠呕吐较正常妊娠症状出现时间早、
4、程度重、持续久5. 妊娠高血压疾病征象多发生于子宫异常增大者症状出现时间早（可在妊娠20周前）症状严重，易发展为子痫前期6. 甲亢征象发生率7%HCG 水平异常增高，T3、T4 水平升高HCG 水平升高，HCG 分子可结合到TSH 受体的位点上，有甲状腺刺激活性，而导致甲亢7. 卵巢黄素化囊肿（theca lutein ovarian cyst）发生于完全性葡萄胎，发生率为30%50%定义：由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素，刺激卵巢卵泡内膜细胞，使之发生黄素化而形成囊肿。病理：可双侧，可单侧，可大可小。囊肿表面光滑，色黄，壁薄；切面多房，囊液清亮或琥珀色；镜下见囊壁为内衬23层黄
5、素化卵泡膜细胞。T10 T11 T12表现：一般无症状子宫异常增大者妇查时不易发现囊肿蒂扭转或破裂后致急性腹痛水泡状胎块清除后，常于24个月自行消退可通过B超诊断，需追踪检查 T13（二）部分性葡萄胎表5表5 完全性和部分性葡萄胎临床情况比较 完全性 部分性发生率较高较低停经后阴道流血最常见常见子宫体积比停经月份多大或相等多相等或小腹痛常有一般无妊娠呕吐早、重、长轻妊娠高血压疾病征象早、重常无卵巢黄素化囊肿可有一般无持续性葡萄胎可发生可发生,几率低局部侵犯/远处转移可有罕见预防化疗对高危因素者一般不五、转归1. 葡萄胎清理宫腔后HCG的消退规律可预测预后，平均9周后正常,最长不超过14周。2.
6、 持续性葡萄胎（persistent mole）葡萄胎完全排空后3月，HCG仍持续阳性临床、影像、病理证实滋养细胞持续存在3. 完全性葡萄胎排空后，子宫局部侵犯发生率为15%; 远处转移率为4%高危因素：HCG 100 KU/L子宫体积明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm。年龄40岁重复性葡萄胎六、诊断临床表现+实验室检查（一）绒毛膜促性腺激素（HCG）不同情况下，滋养液细胞分泌HCG的特点：正常妊娠时，受精卵着床后开始分泌HCG，孕1012周达高峰（50100kU/L），以后逐渐下降，产后2周消失。葡萄胎滋养细胞高度增生，血清HCG高于相应孕周的正常妊娠值（100KU/L，常超过1000
7、kU/L），且妊娠12周后仍持续增高。.少数葡萄胎绒毛退行性病，HCG升高不明显2测定方法：尿-HCG酶联免疫吸附试验录象血-HCG放射免疫测定(二)B超检查： 1完全性葡萄胎 T14宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”改变无妊娠囊及胎心博动可伴卵巢黄素化囊肿。2 部分性葡萄胎 T15宫腔内部分呈“落雪状”或“蜂窝状”改变可见胎儿或羊膜腔、胎盘局灶性囊肿、妊娠囊横经增大。七、鉴别诊断流产问题3双胎妊娠羊水过多问题3 怎样区别流产时水肿的绒毛组织（水泡样变性）与部分性葡萄胎？通过染色体倍体性分析进行鉴别诊断八、处理一经诊断明确，原则上应立即处理。有严重的并发症时：如暂无阴道大出血，应先处理并发症，待情
8、况好转后再处理葡萄胎。持续阴道大出血时，边处理并发症，边清除葡萄胎。（一） 清除宫腔内容物采用吸刮术 录像21. 输液、备血。2. 负压吸宫，子宫明显缩小后改刮宫。3. 静滴缩宫素。 问题4 4. 刮出物送病检：选择近宫壁种植部位新鲜组织5. 术前术后HCG检测，使用抗生素6. 必要时7天后行第二次刮宫送病检 （子宫孕12周或有葡萄胎残留者）问题4 怎样减少术中出血？1充分扩张宫颈管，大号吸管吸引（避免管腔堵塞），尽快排出宫腔内容物2静滴缩宫素用法：5%葡萄糖注射液 500ml 静滴，1530滴/分 催产素 10u（据情调速）时机：宫口扩大或大部分组织吸出后该时机选择的理由是什么？避免滋养细胞
9、压入子宫壁血窦，导致转移和肺栓塞。（二）子宫切除术不作为常规处理术后不能完全防止恶变，仍需随访指征：年龄40岁，有高危因素，无生育要求子宫增大超过孕14周，先吸宫后切除子宫年龄50岁，可同时切除双附件，卵巢动静脉高位结扎（三）卵巢黄素化囊肿的处理可自行消退，一般不需处理如发生扭转，B超或腹腔镜下，穿刺抽液后可自然复位如扭转发生坏死，则行患侧附件切除术（四）预防性化疗：1目前存在争议：利与弊？预防性化疗有减少葡萄胎恶变的作用；葡萄胎的恶变率为10%20%；80%90%的葡萄胎患者疾病能够自然缓解；HCG 测定能及时发现可能恶变的患者；预防性化疗可能导致肿瘤的耐药性；预防性化疗的毒副反应可以非常严
10、重，甚至致死。结论：预防性化疗不能常规使用对具有高危因素和随访困难者，可考虑给予预防性化疗2预防性化疗指征：年龄40岁葡萄胎排出前HCG100KU/L术后HCG值未进行性下降或始终高值子宫体积明显大于停经月份卵巢黄素化囊肿直径6cm水泡小，病理切片示滋养细胞高度增生重复性葡萄胎无条件随访者3预防性化疗方法一般选用氟尿嘧啶（5-FU）或放线菌素-D（Act-D）单药化疗一疗程5-FU 2830mg（kgd）静滴，连续810日Act-D 810ug/(kgd)静滴，连续810日九、随访（一）内容1葡萄胎清除后HCG定量测定。首先每周1次至正常。继续随访的方案国内外有所区别。国内：1次/周3月1次/2周3月1次/月6月1次/半年1年。共随访2年。国外：1次/周3周1次/月6月2. 有无异常阴道流血3. 有无咳嗽、咯血及其它转移灶症状4. 妇科检查5. 盆腔B超6. X线胸片检查（二）避孕葡萄胎清除后避
