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1、申请编号前（） 第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位 ( 盖章 )申请日期1说明填写一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中“负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。五、 射线装置的“主要参数”是指x 射线机的电流（mA）和电压（ Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
2、出。2放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真单位总人数放射工作人员数放射治疗申请立体定向（ 刀、 X 刀）治疗许可项目医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60 机治疗后装治疗深部 X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT影像诊断CR、 DR影像诊断牙科 X射线影像诊断乳腺 X射线影像诊断普通 X射线机影像诊断其它 X射线影像诊断3装 置生 产设 备主 要所 在名型号编 号参 数场 所称厂 家射线装置名称核素最大年操最大日操物理操作用途作量作量名称状态场所（ Bq）（ Bq）非密封型放射性同位素工作场所级 别 ( 个甲级（）乙级 （）丙级 （）数)核素活度活度测生产所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素放 射 源装置型生产活度所在编号号核素活度场所名称厂家测量名称(Bq)含密封日期源装置4审核机构经办人 (签名)：审核机构 ( 盖章 )意见负责人（签名）年 月 日卫生行政部门审批意见经办人 ( 签名 )卫生行政部门 ( 盖章 )负责人（签名）年月日发放许可证日期及有效期：年月日至年月日其编号编号：（）卫放证字第号5
