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1、日人社办发201142号 关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的通知各区县、日照经济开发区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：为进一步发挥医疗保障对医疗服务的监控作用，建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，根据省人力资源和社会保障厅关于转发人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见的通知（鲁人社办发2010182号）要求，结合我市实际，现就实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的有关事宜通知如下：一、实施范围自2011年起，一级以上定点医疗机构全部实行分级管理，包括尚未定级的推荐精选规模较大的社区卫生服务机构和其他基层
2、医疗服务机构。此前已实行定点医疗机构信用等级管理的医疗机构，其评定结果可以作为2010年度分级管理考核的依据和参考，从2011年起统一过渡到分级管理；未实行定点医疗机构信用等级评定的其他医疗机构，自2011年起按本通知中的有关评价指标进行考核评定。二、评价的主要内容和指标定点医疗机构评价的主要内容是，落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等。根据日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准（附件1）、日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表（附件2），原则上经考核达到90分
3、以上，每百人服务满意率达90%以上的可评定为A级。三、定点医疗机构分级与管理（一）定点医疗机构分级定点医疗机构分级管理是对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理措施。定点医疗机构分级从A级起步，A级每年评价一次。连续两次评为A级的，可参加AA级评定，连续两次评为AA级的，可参加AAA级评定。AAA级、AA级、A级定点医疗机构的比例按国家、省有关规定推荐精选确定。（二）分级管理1、AAA级、AA级定点医疗机构医疗保险经办机构对评定为AAA级、AA级的定点医疗机构
4、可采取提高预付比例、适当提高总额预付分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。鼓励参保人员优先选择就医，优先确定为医疗保险门诊特殊疾病（门诊大病）定点医疗机构，优先推荐国内、省内参保人员异地就医的定点医疗机构。联网结算时，预留5%质量保证金。2、A级定点医疗机构采取自我约束和监督检查相结合的管理办法。联网结算时，预留10%质量保证金。3、无级别定点医疗机构各级医疗保险经办机构将其作为重点检查对象，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。联网结算时，预留15%质量保证金。社会医疗保险经办机构根据年终考核结果兑付定点医疗机构全年预
5、留质量保证金，兑付标准如下：年终考核总分90分以上的，质量保证金全额兑付；满80分不满90分的，扣减15%；满70分不满80分的，扣减30%，满60分不满70分的，扣减45%；不满60分的全部扣除，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗资格。推荐精选四、组织实施各区县医疗保险经办机构配合行政部门做好本行政区域内定点医疗机构分级管理的初步考核工作，结合日常监督、年终考核、执行医疗服务协议和定点医疗机构目标规范化管理等情况进行综合评价，初步审定定点医疗机构分级管理级别。市社会医疗保险事业处具体负责全市定点医疗机构分级管理的实施工作，按本规定选定符合评定A级定点医疗机构资格的数量，报市人力资源保障部门
6、审核评定A级定点医疗机构，同时组织AA级、AAA级定点医疗机构的推荐工作，评价结果向社会公布。五、建立定点医疗机构退出机制对已评定级别的定点医疗机构，由评定机构进行跟踪监管，如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，要降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议，直至取消定点资格。在年度评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级定点资格。对未获得级别的定点医疗机构，要加大监督检查力度，不断完善各项管理措施。定点医疗机构分级管理有关信息应定期向社会公布。定点医疗机构分级管理办法自2011年起实施，请各区县于每年2月15日前向市里报送
7、上年度定点医疗机构分级管理考核情况，同时上报A、AA、AAA级定点医疗机构申请表（附件3）。对各区县推荐的AA、AAA级定点医疗机构，市人力资源保障部门组织检查确认后，报省厅审批。推荐精选附件1：日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准附件2：日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表附件3：区（县）A、AA、AAA级定点医疗机构申请表二一一年三月二十一日推荐精选附件1：日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准类别项目考核内容分值考核标准医疗保险基础管理（10分）制度建设制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施1缺一项扣0.5分建立医保工作定期总结分析制度和信息
8、反馈制度0.5至少半年一次，缺一项扣0.25分违规内部处理制度并有相应处理记录0.5无制度或记录各扣0.25分岗位设置及人员配备有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作0.5领导机构不健全不得分设立医保管理科室，并配备专职医保管理人员1未设立医保管理科室的，扣0.5分；无医保管理人员的，扣0.5分政策宣传培训显要位置悬挂定点医疗机构标牌0.5未悬挂显要位置不得分制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程1制度政策未上墙扣0.5分；未明示就医流程扣0.5分设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责0.5一项不符合扣0.2分制定详细、具体的医保政策培训计划并实施0.5无培训计划扣0.3分
9、；无培训记录扣0.2分配合管理按要求报送各类报表及相关资料0.5未按要求报送的，一次扣0.2分。积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料1未及时提供医疗档案及有关资料的，一次扣0.5分对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明1未提供书面整改情况说明的，一次扣0.5分推荐精选按规定参加劳动保障年检0.5劳动保障年检不合格不得分按要求参加经办机构组织的会议1每缺席一次扣0.25分信息系统管理（15分）组织健全配备专（兼）职(二级以上专职)管理责任人1未配备专兼职管理责任人的扣1分配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗1未配备日常维护人员扣
10、0.5分，未培训上岗扣0.5分。系统运行定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证正常运转4医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣1分保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传3信息传输中断1天以上的，一次扣1分；24小时内未实时上传的，一次扣1分；信息不完整的，缺一项扣0.2分医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更1信息未及时变更的，一次扣0.5分按要求做好数据备份1数据未备份一次扣0.5分数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时2上传信息不真实的，一次扣1分确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失2数据出现篡改的，一次扣1分目录管理（15分）药品管理基本药物备药率90%以上。目录内药品
11、备药率:三级医院的西药达到85%以上，中成药达到60%以上；二级医院西药达到75%以上，中成药达到50%以上；专科医疗机构专科药品达到85%以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的90%以上1.5每降低1个百分点扣0.5分目录内药品使用率85%以上1.5每降低1个百分点扣0.5分自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于5%，二级医院不得高于3%，其它医疗机构不得高于2%1.5每增加1个百分点扣0.5分推荐精选乙类药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于80%，二级医院不得高于75%，其它医疗机构不得高于70%1.5每增加1个百分点扣0.5分药费占总住院费用的比例：三级医院不得高于55%，二
12、级医院不得高于60%，其它医疗机构不得高于70%2每增加1个百分点扣0.5分自费药品费用占住院总费用比例不高于3%1每增加1个百分点扣0.5分按照药品限定的规定使用目录限定药品1未按限定使用，一次扣0.5分诊疗服务设施项目管理MRI、CT、ECT检查主要诊断阳性率分别不低于80%、70%、60%1每增加1个百分点扣0.5分目录内诊疗项目使用率不低于85%1每降低1个百分点扣0.5分检查检验费用占总医疗费的比例：三级医院不得高于40%，二级医院不得高于35%，其它医疗机构不得高于25%1.5每增加1个百分点扣0.5分严格执行医院制剂的管理规定0.5未按规定管理不得分新开展的诊疗及服务设施项目及高
13、值医用材料使用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备案审批1未及时到医保经办机构备案审批的，发现一例扣0.5分医疗费用结算管理（20分）资料提供按规定的时间、种类、数量报送结算报表1未按规定报送结算报表的，一次扣0.5分参保人员住院结算信息资料与相关资料相符1结算信息资料与相关资料不相符的，一次扣0.2分。医疗费用结算住院即时结算100%2每降低1个百分点扣0.5分严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费项目，超标收费、分解收费和比照收费1发现1例违规收费，扣0.5分；发现1例分解收费，扣0.5分费用控制指标次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的110%以内1每增加1个百分点扣0.5分次均
14、、人均门（急）诊费用控制在上年度的110%以内1每增加1个百分点扣0.5分推荐精选人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上年度的110%以内1每增加1个百分点扣0.5分特殊疾病门诊（门诊大病）费用中统筹基金支付比例70%以上1每降低1个百分点扣0.5分平均住院日费用增长率控制在110%以内1每增加1个百分点扣0.5分住院费用中统筹基金支付比例70%以上1每降低1个百分点扣0.5分参保人员医疗费总量控制1超过限额结算的，每提高1个百分点扣0.1分次均特殊疾病门诊费用控制在上年度110%以内1每增加1个百分点扣0.5分个人负担率政策内自付比例（住院和特病门诊）不高于15%1每增加1个百分点扣0.5分政策内自费比例（住院和特病门诊）不高于10%1每增加1个百分点扣0.5分总个人负担占总医疗费比例不超过30%5每增加1个百分点扣0.5分住院管理（15分）参保身份核实认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份
