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丹江口市妇幼保健院创立健康促使医院门诊患者健康需求评估单主诊医师初步诊疗评估日期一、患者基本信息姓名年纪性别职业联系方式1.您的文化程度是：初中以下（）高中（）大学以上（）2.您的婚姻情况是：未婚（）已婚（）离异（）丧偶（）3.您的营养情况是：正常（）偏胖（）偏瘦（）4.您的抽烟情况是：无（）有（）年数（）数目（）5.您的喝酒情况是：无（）有（）年数（）数目（）6.您的经济情况是：好（）中（）差（）7.您的宗教崇奉是：无（）有（）8.您从前患过什么病？没有（）有（）疾病名称（）9.您对当前疾病认识吗？认识（）部分认识（）不认识（）二、健康促使需求评估（1）疾病的预后：知道（）不知道（）（2）能否需要长久服药：知道（）不知道（）（3）所服药物副作用：认识（）不认识（）（4）门诊随访时间：知道（）不知道（）三、健康促使需求建议或干涉举措（1）遵医嘱准时服药，少服或漏服药物会增添病情复发的可能性。（2）家眷应妥当保存药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反响。（3）按期复查血惯例、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。（4）病人有失眠或不肯服药等现象应实时就医。（5）养成优秀的生活习惯，保证充分睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。（6）病情稳固，每1-2月起码复诊一次。
