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1、表A.1高大模板支架安全要点检查表工程名称支架材质钢管施工单位监理单位资 料 检 查有专项施工方案不少于5人的专家组论证专项施工方案并出具论证意见论证后经修改的方案经施工企业技术负责人批准有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明）经总监理工程师批准有技术交底记录现 场 检 查保证支架内部稳固的措施设置纵横两向扫地杆，扫地杆位置有水平剪刀撑外连装置设置梁底位置、每楼层（或沿柱高每4 m）设抱柱装置，危险区域每步高设抱柱装置沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆设置纵横两向封顶杆，封顶杆位置有水平剪刀撑每楼层设连板装置竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每4 m设一道
2、剪刀撑剪刀撑倾角4560，跨越57条杆，宽度6 m连墙装置在水平剪刀撑位置上设置（禁止在砌体上设置）竖直方向沿横向全高全长从两端开始每4 m设一道剪刀撑在无墙无板处设连梁装置水平方向沿全平面每4.5 m高设一道剪刀撑，架顶部位加密水平剪刀撑在无法采用以上4种方法处设辅助装置立杆支承支于地面时，须在混凝土地面上支立杆。支承面的处理符合规定建筑物悬挑部分的模板支架立杆支在混凝土地面上，支承面的处理符合规定支于楼面时加支顶，需支顶层数由验算定，但不少于1层从楼面（悬臂结构除外）挑出型钢梁作上层模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比2，型钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。
3、保证立杆不滑移的限位装置。型钢梁平面外约束。伸出长度：可调底座不大于300 mm；可调顶托不大于200 mm。禁止事项支承梁的立杆应对接，禁止搭接水平杆在禁止区域内，禁止对接禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的模板禁止使用叠层搭设的木材支撑体系禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接禁止用木杆接长作立杆禁止输送混凝土的泵管与支架连结禁止不同形式的钢管支架、钢材木材支架混用其它立杆间距、水平杆步高符合要求截面高度1 m及以上的梁的支承情况扣件螺栓拧紧符合规定格构框架体系设置检查结论1 通过 2 整改 3 停止搭设整改或停止范围如下：检查单位：施工 监理检查人：年 月
4、 日注00001: 高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8 m，或结构跨度18 m，或经荷载组合后的施工面荷载15 kN/m2，或经荷载组合后的施工线荷载20 kN/m。表A.2高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表类别：高大模板支架 高大作业平台支架 验收日期： 年 月 日工程名称： 验收部位：轴验收内容实测项 实测值12345678910平均值方案值立杆间距横距纵距水平杆步高每道纵向竖直剪刀撑间距每道横向竖直剪刀撑间距每道水平剪刀撑间距危险区域加强措施加密抱柱： 加密顶部水平剪刀撑 辅助装置：外连装置设置情况抱柱： 连板： 连墙： 连梁：支承面为地面的处理情况支承面为楼面的支顶
5、情况扫地杆缺失情况扫地杆位置的水平剪刀撑水平杆缺失情况封顶杆缺失情况封顶杆位置的水平剪刀撑扣件螺栓拧紧情况截面高度1 m及以上的梁的支承情况格构框架体系设置情况禁止对接区内，水平杆搭接情况责任人验收意见架子班长签名：意见：合格（ ）不合格（ ）安全员签名：意见：合格（ ）不合格（ ）质检员签名：意见：合格（ ）不合格（ ）项目部技术负责人签名：意见：合格（ ）不合格（ ）公司技术部门人员签名：意见：合格（ ）不合格（ ）监理工程师签名：意见：合格（ ）不合格（ ）方案编审人员意见方案编制人签名：意见：通过（ ）不通过（ ）方案审查人签名：意见：通过（ ）不通过（ ）验收结论项目经理签名：结论：
6、合格（ ）不合格（ ）项目总监理工程师签名：结论：合格（ ）不合格（ ）表A.3扣件拧紧抽样检查表检查日期 年 月 日工程名称支架所在部位抽样部位安装扣件数量(个)规定抽检数量(个)允许不合格数(个)实抽数(个)不合格数(个)所检部位质量判定封顶杆位置及封顶杆往下一步高h范围内不限所抽部位的5%，且不少于10个0合格 不合格 截面高度1 m并1.2 m的梁，承托梁底模的水平杆与立杆扣接的扣件(注5)不限全数0合格 不合格 其余部位在HD范围内抽80%，HD范围外抽20%519050合格不合格9115081合格不合格151280131合格 不合格281500202合格 不合格5011 20032
7、3合格 不合格1 2013 200505合格 不合格3200nn/10合格 不合格检查结论处理意见检查人注1：使用力矩板手检查，拧紧力矩为40 Nm65 Nm。2：“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。3：扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。4：对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。5：截面高度1.2 m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。表A.4项目部验收意见：施工班组负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）：项目安全负责人（签字）： 项目负责人（签字）：年 月 日施工单位意见：单位技术负责人（签字）： 单位安全负责人（签字）：年 月 日监理单位意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：年 月 日建设单位意见：项目负责人（签字）：年 月 日
