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1、受理编号： 受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申请表申请单位：XXXX医院（盖章）申请日期：二九年十月环境保护部制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源；I类射线装置、类射线装置、类射线装置； （三）申请活动种类和
2、范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售类放射源和类放射源，使用类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB188712002）确定。六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址XXXXX邮编XXX工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人
3、XXX名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用I类放射源和类、类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料：（请在所提供材料前的内打）1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；2. 环境影响评
4、价审批文件；3. 己有放射源和射线装置明细表；4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字： 辐射安全许可内容申请（一）放射源 （本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射
5、性总活度（贝可）活动种类工作场所名称60CO治疗机60COI类2.011014使用放疗科以下空白 辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类核医学科乙类131I （胶囊）1.481081.31010使用核医学科丙类131I（液态）9.251048.88106使用核医学科丙类99mTc（液态）3.331077.05109使用核医学科乙类18F （液态）5.181063.89108使用以下空白辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量
6、填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称CT机类1台使用CT室DR机类1台使用放射科模拟定位机类1台使用放疗科数字肠胃机类1台使用放射科X光机类1台使用放射科拍片机类1台使用放射科乳腺钼靶X光机类1台使用放射科牙片机类1台使用口腔科床边X光机类1台使用手术室DAS类1台使用DAS室医用直线加速器类1台使用放疗科以下空白台 账 明 细 登 记（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标 号编 码来源/去向记录人记录日期审核人审核日期0160CO02.102.0110140002CO538011来源中国核动力研究设计院去向以
7、下空白来源去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期以下空白来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类类别用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期01来源去向02以下空白来源去向03来源去向04来源去向05来源去向辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称辐射安全与环境保护管理小组电话XXX管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人负责人成员成员成员成员以下空白成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓名性别出 生年 月毕业学校所学专业学历参加辐射工作时间放射工种职务/职称辐射安全及防护培训时间以下空白说明：1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
