附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申请表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期：四川省卫生厅 制填表说明1、 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏2、 “年门急诊人次〞和“年住院病人手术人次〞均为申请时的上一年度数据3、 “相关/同类设备〞：假设医疗机构属于初配设备，那么只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA那么以CT(配MRI假设无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；假设医疗机构属于增配设备，那么以同类设备的利用情况作为参考4、 “主要性能和用途〞应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用5、 “资金来源〞系指购置资金的来源渠道如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例6、 “操作人员资质情况〞系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家7、 本表一式三份，由医疗机构、市〔州〕卫生局、省卫生厅各存一份大型医用设备配置申请表一、根本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系 ：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积〔平方米〕：效劳人口〔万人〕：效劳面积〔平方公里〕：辖区居民人均年收入〔元〕：交通条件〔填平原、丘陵、山区〕：卫生技术人员数：影像学主治医生及以上职称人员数〔分别列出〕：二、医疗效劳利用情况年门急诊人次：年住院病人手术人次：年出院病人数：床位使用率：住院病人疾病前5顺位：编制床位数：开放床位数：三、所申请设备情况：设备名称〔包括英文〕：主要性能和用途〔可另附页〕： 机构设备已配置数：拟装备机型及规格：资金来源：三、与此设备相关〔科室〕情况：相关科室名称：相关科室的年诊疗人次：主要辅助设备名称及数量：拥有现有同类/相关设备年数年现有同类/相关设备利用人次：相关/同类大型设备年诊断符合率：相关/同类大型设备检查阳性率：四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号五、可行性论证报告〔在附件中录入〕医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日市〔州〕卫生局意见 负责人签名单位公章 年 月 日省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日大型医用设备配置论证报告〔可续页〕1．申请配置的必要性和依据〔1〕医疗机构根本情况分析〔包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等〕〔2〕当地医疗效劳需求分析〔包括医疗机构所在地经济社会开展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗效劳需求、社会效益〕〔3〕医疗机构目前医疗效劳的利用情况及相关设备的利用情况分析2．申请购置该类设备的技术开展前景〔技术的先进性、可靠性、质量平安性〕及对临床、科研工作的作用3．人员资质情况〔使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况〕4．购置总投资、经费的来源和筹措方案、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析〔必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均本钱和投资回收期等内容〕6．经济效益分析：〔1〕预期使用年限： 年〔2〕每周使用机时： 样品数: 人次数: 〔3〕预期年检查人次： 人次〔3〕次均本钱： 元〔4〕年经济收入： 万元〔5〕年折旧费用: 万元〔6〕年维修、消消耗用估计： 万元〔7〕科室直接人员费用 万元〔8〕医院相关管理费用 万元〔9〕年收支结余率 %〔10〕本钱回收期: 年〔11〕方案启用日期： 7．配套条件说明:（1） 房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案（2） 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3） 有无排污放射等问题解决措施（4） 其它8．维修和保养条件 附件2： 乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全称 地址卫生技术人员数床位数年门急诊量所有制形式医院等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家 购置金额(万元)资金来源出厂时间配置时间设备性质1 2 3 4 5 填表人：填表日期：盖 章：填表说明：1、本表包括省内的所有乙类大型医用设备2、序号：请以市、州为单位，依次编号。
3、医疗机构全称：请按?医疗机构执业许可证?登记的名称标准填写4、卫生技术人员数：包括执业〔助理〕医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员不包括从事管理工作的卫生技术人员5、床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数6、年门急诊量：以上年度年底为准7、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类8、医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等9、医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他10、设备名称：请按设备标准名称填写，不得以英文缩写代替11、购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填12、资金来源：分为〔1〕完全财政拨款、〔2〕局部财政拨款、〔3〕自筹〔包括国内银行贷款〕、〔4〕捐赠、〔5〕国外贷款、 〔6〕租赁、〔7〕合作经营、〔8〕其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例 13、出厂时间：指具体生产时间，到年即可14、配置时间：请按到货时间填写，到年即可15、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
附件3医疗机构更新乙类大型医用设备申请表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期：填表说明1、 凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏2、 “日均门诊人次〞和“年手术人次〞均为申请更新时的上一年度数据3、 “配置许可证号〞指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后4、 “出厂时间〞指具体生产时间5、 “配置时间〞指设备具体到货时间6、 “使用情况〞应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，年均开机天数和故障天数等情况7、 “更新理由〞应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况8、 “对拟更新设备的处理意见〞应具体说明如何处置更换下来的设备9、 本表一式三份，医疗机构、市〔州〕卫生局、省卫生厅各存一份大型医用设备更新申请表一、根本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系 ：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积：效劳人口及效劳半径：辖区居民人均年收入：交通条件：卫生技术人员数：影像学主治医生数：年日均门急诊人次：年手术人次：年出院病人数：床位使用率：分科诊疗人次：住院病人疾病顺位：编制床位数：开放床位数：二、更新设备情况：设备名称：配置许可证号： 出厂时间：配置时间：规格型号：年开机天数：年故障停机天数：年检查人数：大型设备年诊断符合率：大型设备检查阳性率：旧机处理意见： 人员培训及取得证书情况：三、资金来源〔说明各种资金筹集的具体情况〕：四、更新理由：〔可另外附加页〕五、拟新装备设备型号及有关情况： 医疗机构签章负责人签名单位公章 年 月 日市〔州〕卫生局意见 负责人签名单位公章 年 月 日省卫生厅意见 负责人签名 单位公章 年 月 日四川省乙类大型医用设备配置审批流程图审批流程时限要求卫生部、国家开展改革委〔核准配置规划〕省卫生厅〔下达配置指标〕〕市〔州〕卫生局。