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1、病房医师基本服务制度1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了 解病史，完成体格检查，开医嘱并于8小时之内完成首次病程记录，向 上级医师汇报病情请示诊治意见。2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改， 需要更改时应划双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边。病历内 容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应按照统一的CD疾病 和手术分类名称填写。3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用 贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字 并审批表审批后执行。4、认真及时查房并书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并
2、详 细、准确记录。5、及时、认真与患者及家属做好沟通，让家属和患者能真正成为治疗 的主体。6、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属 详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托 书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。7、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级 医师审核，要求所有手术写“术前小结”。8、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨 论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知 患者等待检查。9、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的 书写，上级医师向家属交待病情。10
3、、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理 规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不 漏账。11、患者出院，主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证 明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严 格按要求开具处方。12、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请 假。每日上午8:00按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责 任制，完成查房、手术等医疗工作。13、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及 当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。14、各级医师认真出好门诊（急诊），执
4、行首诊负责制”，对于非本 科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室， 不能推诿患者，做到认真负责。15、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者 认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全 意为病人服务。科室诊疗流新入危重病人立刻通知医生询问病史7检查病人I紧急处置I在住院处办理住院手续病房护士接诊建立住院病历新入普通病人安排病人检测体重测生命体征交待病情入院宣教提出诊断I住院须知|开出医嘱常规医嘱执行医嘱书写病历巡视病房急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后初步诊断门诊和病房流程规范门诊治疗I收入对应病房临床科室与医技科室流程规
5、范要加强临床和科研协作，密切配合，对需要紧急CT及X线、化验 等各项检查的患者，医技科室应优先安排，并尽快出具检查报告，做到 早检查、早报告；病房经治医师及时追踪检查报告，做到早诊断、早治 疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行沟通并加 强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。住院患者转科科流程规范患者确诊为其他专业疾病或合并其他一专业疾病且比本专业疾病更为紧急时经转入科医师会诊并同意接收后转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理）经治医师写好转科记录按联系时间转科转出科需派人陪同到转入科并向值班医师交待病情转入科医师及时检查处理患者书写转入记录。患者
6、及其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重 不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师 或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强 留或收治非本专业范围的患者。科室普皿者诊治方案确认流程1、对普痛入院患者立刻指定主管住院医师，并由住院医师24小时内完 成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房；2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一部诊治方 案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主管住院医师有责任做 好病历记录。主治医师每日查房1次，手术患者术前必须有主治医师以 上医师查房。
7、3、急诊入院患者2天内（急危重患者入院后须立即请示科主任，科主 任及时查房，并记录），门诊患者3天内有主任查房，进一部确认、补 充、修改诊治方案。主任每周查房1次。4、住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须 经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详 细记录，须有副主任以上医师参加，术者及管床医生必须参加讨论。科室疑难患者诊治方案确认流程1、疑难患者入院应尽快指定住院医师，并由该住院医师24小时内完成 住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并 做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查 房2、主治医师及时对新入院
8、疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性 诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查 房1次。并尽快向科主任汇报。3、疑难患者入院24小时内有科主任查房，进一步确认、补充、修改诊 治方案。科主任每周查房1-2次。4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最 终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医 师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关资料，必要 时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处及分 管院长，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。住院患者诊疗方案临时改变时决定程序1、诊疗方案包括：治疗
9、方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、 转入转出患者等，当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医 师，并经集体讨论后决定。2、治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、 抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师、 主任或副主任同意后方能进行。3、手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显 改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时， 则逐级上报至科主任、分管院长；经讨论决定新的手术方案后，由术者 或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书 面同意后，方能继续手术。4、重要检查的改变：改变一些
10、重要检查项目，如：MRI 及血管造影等 均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。5、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊 或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术 等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、 外宾等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，上报医务处备案及分管院 长。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论 结果记录在病历中。临时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序临时治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变患者或家属同意并签署知情同意书
11、进行治疗或手术危重患者质量关键过程流程1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安 排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测， 并与病区值班医师进行病情及处理情况交班。2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口 腔、肢体等情况。6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患 者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临 床观察指标。
12、7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。8、留置导尿、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，严防差错 发事故生。10、及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对 丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使 用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮 助指导诊治工作，必要时请医务处组织全院扩大会诊，病区履行危重患 者报告制。13、各级医生病情需要随时查房，并
13、及时写好病程记录。14、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录交接班采取书面、 床头两种形式，不得仅做口头交班。复合外伤首诊处理流程1、对所有急诊病人实行首诊负责制，首次接诊的医生即首诊医师， 首诊医师对病员应认真组织就地抢救，不得推诿，刁难病人。T2、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主 要疾病进行分诊，首诊医师不能确定应属于那科病员时，应建立病历， 做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。3、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处 理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示科主任，出面解决。4、收入院时，急诊科要有护理人员陪同，危重病人要亲自陪
14、同， 条件不允许时，要同病房联系协调。转诊他科时，首诊医师要待他科医 师接诊，确认后属该科疾病，方能离去。复合伤患者的应急预案（一）急诊室医护人员人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。（二）急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装 置、敷料等。（三）遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处 理危急患者情况，对于心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者 头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。（四）护理人员密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化， 发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。（五）对于连枷胸者，立即给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放 性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸患者极度呼 吸困难时立即行胸腔闭式弓I流。（六）控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要 用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者进行胸 腹腔穿刺，并采取有效的治疗措施。（七）对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固 定。（八）按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼 吸功能不
