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1、行政院衛生署全國輔具使用現況調查研究案中華民國物理治療學會執行 2004全國輔具使用現況調查研究 （National Survey of the Usage of Assistive Devices: Prevalence, Appropriateness, and Establishment of Check-out Standards.）第二年計畫期末成果報告附件:附錄一輔具評估報告(37份)受 委 託 者：中華民國物理治療學會研究主持人：吳英黛共同主持人：胡名霞協同主持人：柴惠敏 吳雪玉 毛慧芬專任研究助理：柯志昌計 畫 期 間 ：九十三年一月一日至九十三年十二月三十一日 行政院衛生署委
2、託研究 中華民國九十三年十二月 輔具評估報告目錄1. 餵食椅/三角椅評估報告 (1-1/1-5)22. 普通型站立架評估報告 (1-2) 73. 兒童成長型站立架評估報告 (1-3)124. 輪椅特殊背墊評估報告 (1-4) 175. 流體力學輪椅座墊、輪椅氣墊座評估報告 (1-6/1-7)216. 流體力學床墊、氣墊床評估報告 (1-8)247. 移位機評估報告 (2-1)288. 身體撐高器評估/轉位板報告(2-2/2-4)339. 床上起身器評估報告 (2-3) 3710. 輪椅/特製輪椅評估報告 (3-1/3-6) 4111. 柺杖評估報告 (3-2)4712. 助行器評估報告 (3-
3、3)5213. 電動輪椅/電動代步車評估報告(3-4/3-5)5714. 特製助行器評估報告 (3-7)6315. 特製推車評估報告 (3-8)6816. 下肢支架評估報告 (4)7317. 軀幹(含頸部)支架評估報告(4-5) 7718. 上肢支架及矯正器評估報告 (4-6)8019. 矯正鞋評估報告 (4-7)8520. 束腰帶評估報告 (4-9)9121. 下肢內外旋轉帶評估報告 (4-10) 9522. 部分手掌義肢評估報告 (5-1) 10023. 上肢義肢評估報告 (5) 10324. 下肢義肢評估報告 (5) 10725. 抽痰機評估報告 (6-1) 11126. 氧氣製造機評估
4、報告 (6-2) 11427. 拍痰機評估報告 (6-3) 11828. 溝通輔具評估報告 (7) 12129. 閱讀學習輔具適用評估報告 (7) 12730. 特殊電腦輔助器具評估報告(8)13331. 居家生活輔具評估報告 (9) 14032. 馬桶增高器(便盆椅) 評估報告(9-1) 14933. 開關暨環境控制輔具適用評估報告 (9-14)15334. 居家環境評估報告 (10)15935. 安全杖評估報告 (11-1)16636. 彈性壓力衣評估報告 (13-1)16937. 矽膠片評估報告 (13-2) 175(1-1/1-5)餵食椅、三角椅評估報告一、病患基本資料 1.姓名： 2
5、.性別：男 女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別 視覺障礙 聽覺機能障礙 平衡機能障礙 聲音或語言機能障礙 肢體障礙：上肢(手) 下肢(腳) 軀幹 四肢 智能障礙 重要器官失去功能 顏面損傷者 植物人 癡呆症(失智症) 自閉症 慢性精神病患者 多重障礙者 頑性（難治型）癲癇症 經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：染色體異常 先天代謝異常 其他先天缺陷7.障礙級別：無手冊 輕度 中度 重度 極重度二、身體功能檢查：A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)：1.肌肉骨骼系統常見疾病：足部變形 骨折
6、關節炎 截肢 肌肉病變 其他 2.神經系統常見疾病：中風 脊髓損傷 腦性麻痺或發展遲緩 小兒麻痺 其他 3.呼吸系統常見疾病：慢性阻塞性疾病 氣喘 肺結核 其他 4.心血管系統常見疾病：心臟病 高血壓 糖尿病周邊血管疾病 其他 5.其他： B.轉介方式：自行購買 科醫師 物理治療師 職能治療師 聽語治療師 義肢裝具人員 呼吸治療師 護理師 社工 特教老師 業務人員 親友 其他 1.人體測量身高 公分 體重 公斤臀寬 公分 大腿長(臀至膝窩)左： 公分，右： 公分小腿長 公分背長座面面至肩胛骨下角 公分 座面至肩 公分 座面至頭部 公分2.坐姿支撐需求 放手坐姿(不須靠雙手支撐可長時間坐著)手撐
7、坐姿(須靠一手或雙手支撐地面才能保持坐姿)支撐坐姿(須在骨盆與軀幹處給予重大支撐才能坐著)3.坐姿控制能力無法被擺放在坐姿可被擺放在坐姿，但無法自行維持可被擺放在坐姿，但無法動作可以維持坐姿，只可在支持底面內動作可以維持坐姿，可做超過支持底面的動作可移動離開坐姿，但無法恢復原姿可移動離開坐姿，又可回到坐姿4.肌肉張力頭、頸 正常 低張 高張 軀幹 正常 低張 高張左上肢 正常 低張 高張 右上肢 正常 低張 高張左下肢 正常 低張 高張 右下肢 正常 低張 高張5.被動關節活動度與骨骼異常左右髖關節正常受限正常受限膝關節正常受限正常受限踝關節正常受限正常受限 骨骼異常：骨盆傾斜 脊柱側彎 脊柱
8、前凸 脊柱後彎 長短腿 大腿內縮 大腿外展 足內翻 足外翻 馬蹄內翻足 馬蹄外翻足 其他 異常類別：功能性 結構性6.感覺功能 正常 異常7.欲使用椅座地點 (可複選)家中地板 家中桌旁 學校地板 學校課桌旁 車上配合輪椅或手推車 其他 三、餵食椅、三角椅檢查與配置是否已有此項輔具是，請進行下列檢查項目否，或須重新進行建議配置選項檢查項目檢查日期： 年 月 日配置選項配置日期： 年 月 日椅座尺寸是否合宜座寬：合宜 太窄 太寬 座深：合宜 太淺 太深背墊：合宜 太低椅座種類餵食椅 三角椅是否安全地固定於椅座上是 否餵食椅尺寸小(適用身高小於91公分)中(適用身高91-122公分)大(適用身高1
9、23-150公分)特大(適用身高151-183公分)椅座上的坐姿控制骨盆：適當 前滑軀幹：正中 後駝 左右傾斜 頭部：正中 前傾 後仰 左右傾腿部：適當 外展 內縮 不對稱的外展與內縮足部：平放 蹠屈 內翻 外翻三角椅尺寸座寬 公分座深 公分背高 公分有否擺位配件(可複選)無 前膝檔板 外展檔板 外展鞍板 軀幹側撐板 骨盆帶 胸部墊帶 H型鞍帶 足部固定帶坐時上肢功能增加 不變 下降有無底座無 地板底座 課桌高度底座 餐桌高度底座 輪椅或推車底座底座合乎環境需求是 否輔具使用後是否出現不當壓力點是 否四、總結1.椅座之需求：不需要 需要（建議配置規格如上欄）2.椅座之適用性：合宜，不須修改大致合宜，須做修改： 不合宜，須更換不合宜處：椅座尺寸不合 椅座支撐度不足3.建議事項：(1)增加擺位配件：前膝檔板 外展檔板 外展鞍板 軀幹側撐板 骨盆帶胸部墊帶 H型鞍帶 足部固定帶增加底座：地板底座 課桌高度底座 餐桌高度底座 輪椅或推車底座 增加減壓座墊(2)建議改用：體廓型系統 量製型系統 安全椅座(3)其他：
