附件1：医院感染管理会议制度一、医院感染管理委员会会议（一）每年召开1一2次，由主任委员或副主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加，遇到紧急情况随时召开二）每位参加会议的人员必须签到，特殊情况不能参加者，必须提前向主任委员/副主任委员请假三）出席会议人员不得少于委员会总人数3/4，扩大会议可邀请相关人员参加四）会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行五）院感专职人员负责会议记录，会后由院感科编写会议纪要，以书面形式向有关部门通报二、医院感染管理质控小组会议（一）每季度召开1次，由院感科请示分管院长后进行，牵头科室为院感科，参加人员为“医院感染管理监控小组”所有成员，包括组长（科主任）、副组长（护士长）、院感兼职医生、兼职护士，工作需要时随时召开二）每位参加会议的人员必须签到，特殊情况不能参加者，必须提前向分管院长请假三）科主任/护士长必须将会议内容传达给科内每位医护人员，有每个人的会议记录四）参会及传达会议情况列入当月院感质量考核附件2：医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急预案。
二、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度 三、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳为医院医疗质量管理与考核的重要内容 四、加强消毒隔离工作，做好手术室、口腔科、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作五、院感科协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》 六、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案七、建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新入职工进行预防医院感染和职业防护教育，做好自我防护附件3：医院感染监测管理制度一、医院感染管理科对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会书面汇报，并向科室反馈三、每季度对医院感染病原体分布及其抗菌药物的耐药性进行监测分析。
四、根据科室特点开展目标性监测监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定五、消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测消毒、灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》六、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测每季度对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、口腔科、供应室等重点部门进行环境卫生学监测当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测监测方法和卫生标准符合国家规定附件4：医院感染病例监测与报告制度 一、针对医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，开展医院感染现患率调查、医院感染病例综合性监测、目标性监测和医院感染漏报率调查 二、医院感染病例由临床经治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物监测三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定四、明确诊断后，由经治医生认真填写“医院感染病例报告卡”，并于24小时内网上报告。
五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告 六、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，确诊后按规定进行报告七、在本科室“医院感染控制工作手册”上登记医院感染病人的信息 八、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行九、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向全院科室反馈，监测资料应妥善保存特殊情况及时汇报和反馈 十、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价并提出改进措施，监测结束，应有总结报告附件5：环境卫生学监测制度一、环境卫生学监测，是根据各类不同区域的环境卫生学标准定期对其空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行的细菌监测二、院感科制定医院环境监测计划监测要严格按照操作规程进行，有问题及时反馈相关科室并对科室整改情况进行检查三、检验科负责全院科室所使用采样管、培养皿的供应。
四、需要做环境监测的科室按要求做到定时采样送检，并对培养结果进行效果评价，资料妥善保存对不合格项目要进行原因分析并制定整改措施，达到持续性改进的目的五、环境卫生学标准1、使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml；使用中灭菌用消毒液应无菌生长2、消毒后内镜：细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌后内镜应无细菌生长3、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应无菌生长4、接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm25、接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm26、普通30W直管型紫外线灯新灯的辐照强度≥90uw／cm2为合格，使用中的紫外线灯辐照强度≥70um／cm2为合格7、产房、新生儿室、手术室、重症监护室，空气中平均菌落数不得超过4cfu／（15min.直径9cm平皿），物体表面平均菌落数不得超过5cfu/cm28、妇产科检查室、换药室、治疗室、供应室、急诊室、检验科、儿科病房、母婴同室、各类普通病房、感染性疾病科门诊及其病房空气中细菌菌落总数不得超过4 cfu／（5min.直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数不得超过10cfu/cm2。
9、医务人员手：卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10CFU/cm2；外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5CFU/cm2六、环境类别及标准： 环境类别空气平均菌落数a物体表面平均菌落数cfu/cm2cfu/皿cfu/m3Ⅰ类环境洁净手术部符合GB50333要求≤150≤5.0其他洁净手术场所≤4.0（30min）bⅡ类环境≤4.0（15min）--≤5.0Ⅲ类环境≤4.0（5min）--≤10.0Ⅳ类环境≤4.0（5min）--≤10.0注：a cfu/皿为平板暴露法，cfu/m3为空气采样器法b 平板暴露法检测时的平板暴露时间附件6：感染管理科工作制度一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平二、负责拟定医院感染工作计划并组织实施，拟定医院感染工作制度并督促执行三、每月采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，对监测资料进行汇总、分析四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院使用中紫外线灯管强度进行监测五、不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、解决六、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，及时向分管院长请示汇报。
七、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性监测，达到有效控制医院感染的目的八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行不定期抽查，严禁不合格产品进入医院九、每季度将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见十、有计划地完成医院感染管理知识的培训，增强医务人员医院感染控制意识，提高及时干预水平附件7：医院感染管理培训制度一、感染管理科每年年初制定该年度的培训计划，并按培训计划采取多种形式对全院职工进行医院感染政策、法规和职业防护、医疗废物处理等相关知识的培训和考试二、感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次三、临床科室医院感染兼职人员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染兼职人员，院感科每年对其进行业务培训1-2次四、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员及工勤人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识培训方式为全院集中培训和科室组织学习相结合五、新上岗人员、实习人员在岗前培训课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗 六、感染管理科定期对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
附件8：医院感染暴发报告制度（新增）为规范我院医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处置能力，最大限度地降低医院感染对患者健康造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》新增本制度一、按照卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，对本科室内发生3例以上同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科二、院感科接到报告后应立即组织人员到现场进行感染调查及监测工作，并立即向分管院长报告，向医务科等相关部门通报三、分管院长接到报告应立即协调医务科、护理部、检验科、预保科等相关部门参与调查及救治工作 四、经调查证实为医院感染暴发流行时，医院应于12小时内报告黄岛区卫生局和疾病预防控制中心五、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内报告黄岛区卫生局和疾病预防控制中心一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染六、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
七、院感科负责进行持续监测，及时进行效果评价八、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告九、预保科要及时进行流行病学调查，协同院感科做出初步评价，制定防范措施，完成调查报告院感科及时将调查情况及调查报告上报分管院长、院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害十、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施附件9：。