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1、山西省排放污染物许可证申请表申请单位：地 址：联系人：联系方式：山西环境保护厅制排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料）丁与材料名称要求缺漏否缺漏说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证申请表（1份）原件3主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污 权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权 交易鉴证书）复印件4建设项目环境影响评价文件的批复文件复印件5建设项目竣工环境保护验收的批复文件复印件6建设项目环境影响报告书（表）审批稿原件7排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排 放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出 具距申请核发之日前一年内有效报告）原件8企业组织机构代
2、码证（主本、副本）复印件9企业工商甘业执照（主本、副本）复印件10法人代表、经办人身份证复印件备注：（一）排污单位需登录 http:/:8888 注册用户,按“办事指南”中 相关要求填报资料；（二）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、 9、10项需提供扫描件（扫描后分另U存为 PDFB式文件，以相应“序号加材料名 称”命名存放；（三）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）;（四）各项填报指标解释附后。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日、申请单位基本情况单位名称（公章）行政区划代码行业类别行业代码法定代表人联系电话邮政编
3、码联系人手 机电子邮箱详细地址企业地理位置经度口 口 口口纬度口口排污许可证类型1、排污许可证 2、临时排污许可证 项目类型1、新建口 ; 2、现有口 ; 3、改扩建主要广品生产情况名称设计年产重上年实际产量计量单位主要能源消耗情况名称设计年消耗量上年实际消耗量计量单位硫份（、申请单位基本情况（续）主要原辅材料用量名称设计年消耗量上年实际消耗计量单位用水基本情况类型分类设计用量（万吨/年）实际用量 （万吨/年）取水量地下水地表水城镇供水其它重复用水量重复用水量重复使用率工业用水量总计说明：此贞可续、生产线或项目基本情况生产线或项目名称主要生产设施基本情况名称设计规模计量单位项目 审批 情况审批
4、类型审批部门文件号发文时间总量核定环评审批试生产批复环境保护竣工验收备注说明：每条生产线或每个建设项目填报一页，此表可续三、废水生产设施（排污环节）生产设施（排污环节）排放口编号排放去向类型受纳水体处理设施建成投运日期（年/月/日）设计处理能力（吨/日）排放污染物名称执行排放标准排放口中心位置经度口 口 口口纬度口口污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明：1.此表按照生产设施（排污环节）填报，每生产设施（排污环节）填报一页;2. 不同生产设施或排污环节可对应同一排放口 ,排放口编号要与表五一致；3. 此表可续。四、废气生产设施（排污环节）生产设施（排污环节）排放筒编号排放筒高度（米）排放污染
5、物名称执行排放标准排放筒中心位置经度口 口 口口纬度 o口口治理设施类型治理设施工艺名称设计去除效率（为投运日期脱硫脱硝除尘治理工艺描述备注说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，每生产设施（排污环节）填报一页；2. 不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒，排放筒编号要与表六、表七一致;3. 此表可续。五、废水污染物排放表废水污染物排放总表数据来源废水年排放总量（万吨/年）化学需氧量（吨/年）氨氮（吨/年）其他污染物（吨/年）排放口数量（个）总量核定环保部门核定总量其中：无偿占有有偿购买环境影响评价文件监测报告废水污染物排放分表排放口编亏生产设施（排污环节）污染物名称环境影响评价文件执行排放
6、标准监测报告有无在线监测浓度排放量浓度单位产品基准 排水量浓度排放量1废水排放量化学需氧量氨氮2废水排放量化学需氧量氨氮说明：1、表中指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中填写生产设施（排污环节）执行的污染物排放标准；3、根据污染物排放种类对表中第列增删行；4、浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品；5、此表可续页。六、废气污染物排放表废气污染物排放总表数据来源二氧化硫（吨/年）氮氧化物（吨/年）烟尘（吨/年）粉尘（吨/年）其他污染物（吨/年）排放筒数量（个）总量核定环保部门核定总量其中：无偿占有有偿购买环境影响评价文件监测报告
7、废气污染物排放分表排放筒编号生产设施（排污环节）年运行 时间 （小时）设计烟（废）气 排放量污染物 名称环境影响评价文件执行排放标准监测报告有无在线监测浓度排放量浓度速率单位产品排放量浓度速率排放量1二氧化硫氮氧化物烟 尘工业粉尘说明：1、表中指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度；2、表中填写生产设施（排污环节）执行的污染物排放标准；3、烟气排放量单位为“标立方米 /小时”，浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产 品排放量单位为“吨/吨”；4、根据污染物排放种类对表中第列增删行；5、此表可续页。六、废气污染物
8、排放分表（续）废气污染物排放分表排放筒编号生产设施（排污环节）年运行 时间 （小时）设计烟 （废） 气排放 量污染物 名称环境影响评价文件执行排放标准监测报告有无在线监测浓度排放量浓度速率单位产品排放量浓度速率排放量2二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘3二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘说明：同上表七、生产工艺流程简图及排污节点简 要 描 述（标明排污节点与排污口或排放筒编号）流程简图（此表可续）八、环境管理情况说明：填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况指标解释山西省排放污染物许可证申请表 :由排污单位在向环保部 门申请排污许可证或临时排污许可证时填报。可登陆山西 省排污许可证管理系统填报（网
9、址：http:/:8888 ,具体填报见“办事指南”），网上填报完毕后可导出申请表作为向环 保部门申领核发排污许可证或临时排污许可证的申报材料。表一：申请单位基本情况（一）基本情况【单位名称】按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名 称填写，在填写时应使用规范化汉字全称，即与企业（单位）公章 所使用的名称一致。二级单位须同时用括号注明二级单位的名称。【行政区划代码】行政区划代码由 6位数码组成，代表单位所 在省（自治区、直辖市）和区县，详见冲华人民共和国行政区划 代码（GB/T2260）。企业要根据详细地址对照代码表填写在方格内。【行业类别指根据其从事的社会经济活动性质对各类单位进 行分类。
10、一个企业属于哪一个工业行业，是按正常生产情况下生产 的主要产品的性质（一般按在工业总产值中占比重较大的产品及重 要产品）把整个企业划入某一工业行业小类内。【行业代码】按照国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011） 填写行业小类代码。【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本 单位行使职权的签字人，企业法定代表人按企业法人营业执照 填写。【联系方式】包括法定代表人、联系人姓名及其对外联系的电 话号码和企业所在地区的邮政编码。【详细地址】详细地址是民政部门认可的单位所在地地址。应 包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、 乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。大型 联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。【企业地理位谿】指本企业地理位谿的经、纬度。以排放口位 谿为准，如存在多个排放口，可以企业办公地点位谿或企业正门位 谿替代。（二）主要产品、原材料及能源消耗情况【主要产品生产情况】指上年度企业生产的符合产品质量要求 的实物生产情况。产品品种只限于正式投产的产品，不包括试制新 产品、科研产品以及
