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1、附表1泉州市政府工程预选施工承包商年度核查申请表企业名称：福建省广泽建设工程有限公司（盖章）申请日期：2011年8月17号 填表说明1、统计部门证明统一用A4纸复印表C101和表C102，到相应的统计部门盖章。送件时，提交原件。2、本省建筑业企业只需所在地设区市建设行政主管部门意见。3、申请表中“预选承包商库别及类别”应填写企业所在专业库及类别，即房屋建筑工程施工总承包库或市政公用工程施工总承包库中的A类或B类或C类。4、表格内所填人员的社会保险受理单位如果有不同，应加以说明；“联系人及电话”指社会保险受理单位的联系人及电话。5、专职安全员指持有有权部门核发的有效的安全生产考核C证人员。6、本
2、表第3-4页内容的电子文档刻录在光盘里，第5页盖章后扫描存入同一张光盘，送件时应确保光盘能正常打开。第3-4页内容如与2010年申报的一致，则无需再刻录光盘。7、本表一式二份，分别送市建设局审批科、建筑业科，光盘由建筑业科保管。一企业基本情况表预选承包商库别及类别：市政公用工程施工总承包-B类企业名称福建省广泽建设工程有限公司主项资质及等级市政公用工程三级增项资质及等级房屋建筑工程三级、土石方工程三级、建筑装修装饰工程三级、机电设备安装工程三级、城市及道路照明工程三级、建筑智能化工程三级。资质证号安全生产许可证号（闽） JZ安 许 证 字（2009）000143企业详细地址泉港区金山街11号楼
3、19-20号店入库时间及文号2011年1月1日泉建筑【2010】57号文联系电话87976778传真号码87971557营业执照注册号350500100012141注册资金壹仟万元整法定代表人陈德阳身份证号35手机号企业经理陈志平身份证号手机号技术负责人陈荣典身份证号手机号上述人员社会保险受理单位泉港区劳动社会保障局联系人及电话张志强：87991769具备A、B类条件情况2009年度被评为“泉州市建筑业诚信企业”泉建筑201013号文件规定不予列入名录库情形的情况以下内容泉州市建筑施工企业无须填报驻泉分支机构名称驻泉总人数人详细地址其中高级工程类职称人联系电话中级工程类职称人传真号码注册建造师
4、总数人营业执照注册号其中一级人数人二级人数人税务登记证号专职安全员人一企业基本情况表预选承包商库别及类别：房屋建筑工程施工总承包-C类企业名称福建省广泽建设工程有限公司主项资质及等级市政公用工程三级增项资质及等级房屋建筑工程三级、土石方工程三级、建筑装修装饰工程三级、机电设备安装工程三级、城市及道路照明工程三级、建筑智能化工程三级。资质证号安全生产许可证号（闽） JZ安 许 证 字（2009）000143企业详细地址泉港区金山街11号楼19-20号店入库时间及文号2011年1月1日泉建筑【2010】57号文联系电话87976778传真号码87971557营业执照注册号3505001000121
5、41注册资金壹仟万元整法定代表人陈德阳身份证号35手机号企业经理陈志平身份证号手机号技术负责人陈荣典身份证号手机号上述人员社会保险受理单位泉港区劳动社会保障局联系人及电话张志强：87991769具备A、B类条件情况2009年度被评为“泉州市建筑业诚信企业”泉建筑201013号文件规定不予列入名录库情形的情况以下内容泉州市建筑施工企业无须填报驻泉分支机构名称驻泉总人数人详细地址其中高级工程类职称人联系电话中级工程类职称人传真号码注册建造师总数人营业执照注册号其中一级人数人二级人数人税务登记证号专职安全员人二驻泉分支机构人员明细表序号驻泉人员姓名分支机构职务身份证号职称专业/建造师注册专业职称等级/注册编号安全考核证书编号安全考核证发证机关手机号码123456789101112上述所有人员社保受理单位联系人及电话企业申请意见企业公章（日期）：企业所在地建设主管部门意见企业所在地省级建设行政主管部门意见泉州市建设行政主管部门意见备注:
