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1、康复科疾病护理常规目录第1章神经系统疾病第1节神经系统疾病（康复科）护理常规第2节脑出血第3节脑梗死第4节脑性瘫痪第5节颅脑损伤第6节帕金森病第7节血管性痴呆第8节 癫痫第9节 椎基底动脉缺血第2章 骨科疾病第1节 上肢骨折及神经损伤第2节 下肢骨折及神经损伤第3节 胸腰椎骨折第4节 脊髓损伤第5节 颈椎病第6节 腰椎间盘突出症第7节 肩周炎第8节 手外伤第3章 常见病种第1节糖尿病第2节高血压 第1章 神经系统疾病（康复科）护理常规第1节 神经系统疾病（康复科）护理常规【疾病概述】神经系统疾病是指神经系统与骨骼肌由于血管性病变、感染、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常、
2、营养缺陷和代谢障碍等所致的疾病。通常表现为：头痛、意识障碍、语言障碍、感觉障碍及运动障碍等。【护理措施】1、休息与卧位 一般病人卧床休息，危重病人绝对卧床休息，慢性退行性疾病者鼓励下床做轻微活动。意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高足低位或半卧位，头偏向一侧。2、饮食营养 给予营养丰富的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果以利大便通畅。轻度吞咽障碍者宜半流质饮食，进食要慢，以防呛咳。意识障碍、吞咽困难者给予鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。3、观察病情 观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化及时通知医生。4、危重病人 病情危重者做好重症护理
3、及危重病人护理记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，处于备用状态。5、安全护理 意识障碍、偏瘫及癫痫发作者加床栏以防坠床。对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等应防止碰伤、烫伤、跌倒及走失，不要远离病房或单独外出。6、排泄护理 尿潴留者留置导尿或间歇导尿，定期做膀胱功能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。7、基础护理 室内定时通风换气，温湿度适宜。注意口腔、皮肤及会阴部清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗头、洗澡、剪指甲、剃胡须等。8、瘫痪护理 保持良好的肢体位置，防止肢体过屈或过展。定时进行体位变换，鼓励主动运动
4、，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。9、心理护理 鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。10、药物护理 正确、按时指导病人服药。11、健康指导 向病人及家属介绍家庭护理技术及巩固疗效、预防复发的注意事项。第2节 脑出血【疾病概述】脑出血（cerebral hemorrhage）是指脑实质内的出血。以起病急骤、进展迅猛、症状严重、致残率和死亡率高为临床特点。最常见的原因是高血压动脉硬化，高血压性脑出血在大脑基底核区最常发生。多发生于50-70岁之间，男性多于女性，严冬或气温骤降时发生者较多，但无明显季节性。属中医的“中风”范畴。【护理评估】1、病人或家属对疾病愈后的认知程度及心理承受能力。2
5、、家庭支持程度及经济状况。3、日常生活自理能力。4、神经功能缺损程度：评估“三偏综合症”：偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍；失语及失语类型；眼球运动及视力障碍，小脑出血可有面神经麻痹，眼球震颤、双眼向病变对侧同向凝视；肢体瘫痪及瘫痪类型。 5、病人意识、瞳孔及生命体征情况。【护理措施】1、病情观察（1）密切观察神志、瞳孔及生命体征变化。针尖样瞳孔提示脑桥出血；双侧瞳孔散大见于脑疝者；双侧瞳孔缩小、凝视麻痹伴严重眩晕、意识障碍呈进行性加重，应警惕脑干和小脑出血的可能。（2）注意有无脑疝先兆：如头晕、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等。如有一侧瞳孔散大、意识障碍加重、剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏变慢、呼
6、吸不规则等，要警惕再次出血或脑疝形成的可能，应及时通知医生配合抢救。（3）注意病人有无上消化道出血：观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等，留置胃管者的胃液是否为咖啡色，如有上述症状，且伴有面色苍白、烦躁不安、呼吸急促、血压下降、脉搏加速等，应考虑上消化道出血，积极给予止血和抗休克治疗，必要时行手术治疗。（4）观察药物的作用及副作用，如静滴甘露醇时注意血压变化情况。2、急性期病人护理绝对卧床休息，床头抬高150-300，尽量避免头部不必要的搬动，每2-4小时翻身一次；保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开；头痛呕吐严重时要做好降颅压的准备，按医嘱快速静滴甘露醇。3、保持呼吸道通畅
7、舌根后坠者，头偏向一侧，用舌钳将舌向外拉出，放置口咽通气管；痰多而黏稠者，头偏向一侧，口稍向下，以利于唾液和痰液自行流出，或予吸痰。4、病室要求病室安静、光线柔和，避免噪音、强光等一切不良刺激，适当限制探访，急性期危重病人要住设备齐全的房间，室内备有急救物品，如吸痰机、开口器，必要时设特护。5、饮食及二便护理（1）宜予低盐低脂饮食，忌肥甘厚味、辛辣刺激食物，如肥肉、浓茶、辣椒、动物内脏等。戒烟酒，对于有意识障碍及吞咽困难的病人不宜过早进食进水，24-48小时内禁食，48小时后给病人做洼田饮水试验，评分3级以上者给予鼻饲留置饮食。（2）保持大便通畅，切忌用力排便及排便时间过长，二便失禁者做好皮肤
8、护理。6、功能锻炼（1）瘫痪肢体处于功能位摆放并严禁补液、使用热水袋。（2）鼓励早期功能锻炼，脑出血病人一般生命体征稳定后2-3天即可在床上进行功能锻炼，鼓励主动训练以利于肢体功能恢复，如Bobath握手、桥式运动、床上移动。病情允许时可下床活动，并指导日常生活的动作训练及语言训练。7、情志护理对病人及家属给予精神安慰，介绍同种疾病不同个体治疗成功的病例，以消除紧张、恐惧及焦虑情绪，忌大喜大怒，保持情绪稳定，使其密切配合治疗和护理。【健康宣教】（1）疾病知识和康复指导：指导患者和家属了解疾病的基本病因、主要危险因素和危害，以及疾病的早期症状和就诊时机。掌握疾病的康复知识与自我护理方法，帮助分析
9、和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。（2）按医嘱坚持规律服药，保持血压平稳。（3）注意劳逸结合，养成良好的生活起居习惯。（4）进食低盐低脂、营养丰富的食物，忌辛辣油腻刺激性食物，如浓茶、咖啡、辣椒，戒烟忌酒。（5）保持乐观情绪，避免情绪激动和不良刺激。（6）保持大便通畅，排便时间勿过长，忌用力过猛。（7）坚持肢体功能锻炼及言语练习。（8）定期门诊复诊。第3节 脑梗死【疾病概述】脑梗死（cerebral thrombosis）又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生坏死所致的脑软化。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不
10、足而发病。临床上多为急性起病，突然出现偏瘫、失语、局限性抽搐，严重者可突然昏迷，全身抽搐，因脑水肿或颅内出血发生脑疝而死亡。多发于中年以上者，是最常见的脑血管病，易复发、致残率高。多数患者有高血压、糖尿病、心脏病或高脂血症史，有的已发生过TIA或卒中，属中医的“中风”、“暴厥”、“半身不遂”等病症范畴。【护理评估】1、病人或家属对疾病愈后的认知程度及心理承受能力。2、家庭支持程度及经济状况。3、生活自理能力。4、神经功能缺损程度：评估有无精神、情感障碍；有无眼球运动受限、眼球震颤及眼睑闭合不全，视野有无缺损；有无口角歪斜或鼻唇沟变浅，舌是否居中；有无言语障碍、饮水呛咳；评估四肢肌力、肌张力情况
11、，了解肢体活动障碍、步态不稳及肌肉萎缩程度；评估有无感觉及大小便障碍。5、病人意识、瞳孔及生命体征情况。【护理措施】1、 病情观察 （1）严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，如有意识障碍加重、头痛剧烈、频繁呕吐、躁动不安、颈项强直、瞳孔大小不等、血压升高、呼吸脉搏变慢，警惕有梗死面积增大、脑出血或脑疝的可能，应立即通知医生，做好降颅压、止血等抢救工作；如突然失语、肢体瘫痪程度加重、意识障碍加深，可能有新的栓塞形成，应立即通知医生抢救。（2）注意病人有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心衰情况发生。（3）注意病人患肢有无水肿及皮温、颜色的变化，随时了解有无静脉血栓形成。2、用药护理（1）溶栓药物，需经C
12、T证实无出血灶才可使用，治疗时间应为症状发生后3-6小时以内。应用抗凝药时，密切观察有无出血倾向，如有无口腔黏膜、牙龈出血和皮下出血及血尿、黑便等，备好鱼精蛋白锌、6-氨基乙酸等药物对抗治疗。（2）应用脱水利尿剂（甘露醇）时，应快速滴入，注意观察尿量、皮肤弹性、血液电解质等，防止失水过多引起水电解质紊乱，定时检测肾功能及电解质。（3）静脉应用扩血管药物（尼莫地平）时，速度要慢，并严密监测血压的变化，防止血压过低引起脑供血不足而加重脑损害。3、气道管理保持良好的氧合是脑卒中治疗的基础，如有低氧存在，应立即以2-4L/min氧流量吸氧，并加强呼吸道管理：如保持头侧位、清除口腔分泌物、定期拍背吸痰等
13、，尽快纠正低氧。对于有意识障碍（GSC评分8分）及有高度误吸危险者，应尽早行气管插管。4、 做好基础护理（1）病房宜安静，避免噪音，急性期应严格限制探视。（2）急性期绝对卧床1-2周，取平卧头侧位，头部抬高10-150，尽量避免移动头部及不必要的操作。（3）保持床铺衣被整洁，皮肤清洁，每2-4小时翻身一次，预防压疮的发生。（4）保持口腔清洁，每天协助漱口或口腔护理。合并糖尿病者加强皮肤及足部护理。（5）保持患肢处于功能位，防止关节变形而丧失正常功能。各个关节防止过伸或过展，尤其是肩、髋、踝关节，防止关节脱位及足下垂。 5、情志护理患者因失语、偏瘫常会产生自卑消极的心态，护士应主动关心病人，告诉
14、其简单的哑语，从思想上开导病人：嘱家属要给予物质和精神上的支持，鼓励或组织病友之间养身经验的交流，以消除病人异常的心理。 6、功能锻炼鼓励病人早期功能锻炼，如在床上做主动、被动及助力运动，以患侧肢体主动用力为主，失语者加强语言训练，鼓励病人多讲，说话从唇音、单音开始。7、饮食及二便护理（1）给予低盐低脂、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食。多饮水，胃肠功能低下者少食多餐，提高每餐质量。如有吞咽困难、饮水反呛时，可予糊状流质或半流质饮食，小口缓慢喂食，必要时给予鼻饲流质食物。糖尿病者予糖尿病饮食。（2）长期卧床者肠蠕动减少，易引起便秘，要注意粗纤维食物的补充，必要时可用开塞露、番泻叶或灌肠通便。【健
15、康宣教】（1）疾病知识和康复指导：指导患者和家属了解疾病的基本病因、主要危险因素和危害，以及疾病的早期症状和就诊时机。掌握疾病的康复知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。（2）起居有常，生活要规律，适当运动，如户外散步或慢跑，注意劳逸适度。（3）做好饮食调养，饮食宜清淡，食勿过饱，忌食辛辣厚味、生冷之品，戒烟酒。（4）平时注意调节情志，保持心情舒畅，避免恼怒，做到心平气和，以使气血通畅。（5）预防复发，规律服药。按医嘱服药降压、降糖和降脂药物，定期门诊复查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心功能情况。警惕中风先兆，如感到头痛眩晕、一侧肢体麻木或肌肉无故跳动，说话不清或进食呛咳等，为中风先兆症状，应立即到医院治疗。第4节 脑性瘫痪【疾病概述】脑性瘫痪（cerebral palsy）简称脑瘫，是指小儿出生前至出生后一个月内，由各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合症。主要表现为中枢运动功能障碍和姿势异常，可伴有不同程度的智力障碍、言语障碍、视听觉障碍、感知觉障碍、癫痫及心理行为异常。最重要的致病因素是胎儿脑缺氧或脑部血液灌注不足。在我国引起脑瘫的主要危险因素有：
