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1、污染源自动监控设施登记备案表排污单位（盖章）：备案时间:表1排污单位基本情况单位名称统社会信用代码法定代表人生产经营场所地址邮编联系人联系电话表2运行单位基本情况单位名称统社会信用代码法定代表人生产经营场所地址邮编联系人联系电话是否为本市环境监测 社会化服务备案机构表3废水排放口基本情况排放口名称排放口编号排放口位置排放方式排放去向堰槽类型测流段长度（米）喉道宽度（米）管径（厘米）采样位置输送距离（米）是否连续排放排水量（吨/天）单次排放时间（小时）日累计排放时间（小时）主要污染物特征污染物是否安装流量计是否安装在线监测设备在线监测因子设备名称设备出厂编号生产商代理商生产许可证编号环保产品认证
2、编号适用性检测报告 （附复印件）设备型号通过验收时间测量项目测试方法口 量程检出限试剂名称、浓度、 有效期加热消解温度加热消解时间标准曲线参数转换系数其他设备名称设备型号设备出厂编号生产商生产许可证编号是否具备超标留样功能水样分配逻辑是否确保留样 与在线超标样品为同一水样是否具备定时采样功能是否具备流量触发米样功能是否具备远程控制采样功能是否能完整记录米样时间、米 样量、米样触发方式和米样瓶 编号等数据信息是否具备历史数据存储功能断电时参数是否自动保存是否具备电子门禁功能门禁卡总数交管理部门门禁卡数量是否能记录并上传门禁信息是否满足水样存储要求是否具有视频监控扩展功能表6废气排污口基本情况排污
3、口名称排气筒高度（米）采样位置米样位置排气筒截面积 （平方米）米样方式（稀释/直接抽 取/直接测量）预处理方式输送距离（米）其他表7废气自动监控设施基本情况设备名称设备出厂编号生产商代理商生产许可证编号环保产品认证编号适用性检测报告 （附复印件）设备型号通过验收时间测量项目测试方法气水分离器冷凝器温度气水分离器 滤芯正常颜色口 量程检出限稀释比（稀释法）稀释气流量或压力，及样 品气流量或压力（稀释法）气水分离器冷凝器温度NO2转换器温度速度场系数空气过量系数皮托管系数K值烟道截面积其他表8数据采集仪基本情况设备名称设备出厂编号生产商代理商生产许可证编号环保产品认证编号适用性检测报告（附复印件）设备型号通过验收时间接收信号类型（模拟/数字）通讯方式数据米集单兀： 数字输入通道数量 模拟量输入通道数量 开关量输入通道数量通讯协议存储容量显示单元显示项目名称其他8 上海市环境保护局办公室2017年12月13日印发上海市环境保护局办公室20仃年12月13日印发9
