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1、科室：病案科病案科记录台账持续改进记录本桂平市人民医院时间： 年 月 日 年 月 日说明：一、记录项目包括：（1）核心制度的执行；（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16）医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）
2、医院病员动态日报表。二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。三、科室根据每月存在的问题应用PDCA，RCA，QCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。质量与安全管理持续改进记录本第 页时 间地 点参加人员请假人员主 持 人记 录 人质量与安全管理持续改进项目内容记录：质量与安全管理持续改进记录本第 页质量与安全管理持续改进项目内容记录：病案科核心制度执行情况序号核心制度目录存在问题
3、改进措施效果评价1病书写规范及管理制度2病案室工作制度3病案回收制度回收率达不到要求加大 惩罚力度4病案借阅制度5病案（病历）复印制度6病案（病历）封存、启封制度7病案保护及信息安全制度8“三基”“三严”培训管理制度分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日病案科单病种质量考核指标单病种：考核项目质控值实际值1.诊断质量指标出人院诊断符合率（%）手术前后诊断符合率（%）2.治疗质量指标治愈率（%）好转率（%）未愈率（%）病死率（%）同病种一周内再住院率（%）抗生素使用率（%）3.效率指标平均住院日术前平均住院日4.费用指标平均住院费用药品费用检查费用存在问题总结分析整改措
4、施效果评价分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日附 单病种总表病案科201 年 月开临床路径监控表指标科室开展临床路径病种数入组率入径人数其中：入组完成率变异率中途退出人数路径变异人数完成路径人数心血管内科心胸外科传染科呼吸内科消化内科神经内科中医/内分泌科肾内/风湿免疫科血液/肿瘤一区血液/肿瘤二区儿科新生儿科神经外科普通外科肝胆外科骨科疼痛康复科眼科耳鼻喉科口腔科妇科产科泌尿外科ICU一区ICU二区分析总结存在问题整改措施效果评价分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日附 临床路径总表科室质量与安全管理(病历质量管理）检查记录检查时间检查者
5、检查内容1分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按病例环节质量检查评价表内容进行 2根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率90%，无丙级病历。 3出院小结 100%规范。 4病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日 科室质量与安全管理(病案科安全（不良）事件管理）检查记录检查时间检查者检查内容1控制指标：员工对不良事件报告制度的知晓率100%。年报告7件。2不良事件报告实施执行情况，是否及时按医疗质量安全事件报告表上报。3发生差错、投诉等事件时，不按规定要求上报的或有意隐瞒不
6、报例数4科内定期组织对不良事件进行讨论，分析存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室质量与安全管理(教学、科研 、继续医学教育）检查记录检查时间检查者检查内容1 教学( 1)科室教学查房每周一次，由主治医师以上人员主持。 ( 2)每月进行教学小讲课。 ( 3)进行教学病例收集 (4)科室有教学查房记录、科室小讲课记录、教学病例收集记录、 实习生讲课记录，实习生考试试卷，病历书写等记录。2每月进行科内业务学习，“三基”培训3科研项目实施进度 存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室质量与安全管理(医德医风考评
7、）检查记录检查时间检查者检查内容奖1）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密2）文明礼貌，优质服务，3）遵纪守法，廉洁行医 4）规范医疗服务行为 5）顾全大局6）努力提高专业技术水平 开展新项目、新技术7）积极参加各种突发事件的医疗抢救、8）收到感谢信件，锦旗、牌匾、9）自觉拒收“红包”、礼品10）坚决抵制商业贿赂，11）工作责任心强处罚1）无故迟到或早退不服从合理的工作安排，不按时完成工作任务 2）服务态度差3）多收、乱收或者私自收取费用。4）同事间在上班时间互相争吵工作中出现差错。存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室质量与安全管理检查记录检
8、查时间检查者检查内容存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室医疗质量和安全（目标）记录本项目标准值1月2月3月一季度4月住院病历在7个工作日之内回收率100%出院病历排序正确率95%检查单粘贴达100%病历装订正确率达100%住院病历甲级率95%出院病案归档正确率100%疾病分类编码正确率95%手术操作分类编码正确率95%肿瘤形态学编码正确率95%病案首页录入正确率达100%病案丢失率0病案出、入库登记错误率0.3%病案借阅归还率达100%病人姓名索引准确率达100%日报表24小时完成达100%病案统计工作计算机应用率达100%各类医学统计报表准确率
9、达100%不良事件发生率0病案建重率0.3%提供病案号的准确率达100%存在问题：年 月 日持续改进措施：年 月 日整改效果评价：年 月 日职能部门督查意见：职能部门（签字）： 年 月 日病案科安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A不良事件情况 1事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 2.在场相关人员或相关科室:3不良后果： 无 有 （请写出）4. 事件经过(可另加附页):B不良事件类别 (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立
