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1、（一）概念消化性溃疡病（pep tic ulcer disease）主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消 化作用有关的慢性溃疡，胃酸/胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，故名。溃疡是指 粘膜缺损超过粘膜肌层胃壁分层（由内到外）：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层（二）病因和发病机制1、发病机制（最主要的发病机制）：幽门螺杆菌感染和服用NSAID（非甾体抗炎药）是消 化性溃疡的主要病因。幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制oNSAID也急性胃炎的发病机制。2、胃酸和胃蛋白酶：消化性溃疡的最终形成：是由于胃酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消 化所致（屏障的破坏）。注：消化性溃疡发生的决定性因素：胃酸的
2、存在或分泌增多3、引起胃酸分泌增多的因素有： 壁细胞数增多，壁细胞包括三个受体：乙酰胆碱受体，组胺和H2受体，促胃液素受体。 分泌酸的驱动性增加; 壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加; 对酸分泌的抑制减弱：胃酸反馈性抑制机制的失灵。正常人胃窦酸度升高至pH 2.5 以下时，G细胞就不能分泌促胃液素，但在部分DU患者，失去这种反馈性抑制。考点：壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋 白酶原，粘液细胞分泌粘液记忆歌决：激素色素别太酸，十五给你煮汤圆注解：激（G细胞）素（胃泌素）色（嗜银细胞）素（生长抑素）另U （壁细胞）太酸（盐酸）十五 给你煮（主细胞）汤圆（蛋白酶原）4、
3、应激性溃疡特点： 急性病变，多发性； 穿透胃壁全层; 病变散布在胃体及胃底含壁细胞丰富泌酸部位，可累计十二指肠，食管少见 并不伴高胃酸分泌应激性溃疡最明显的症状：呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。鉴另：消化性溃疡：高胃酸分泌状态。应激性溃疡：不伴有胃酸分泌，没有高胃酸。Curling（柯林）：烧伤引起口渴（柯林）Cushing（库欣）：脑肿瘤、脑外伤引起需要醒过来（库欣）（三）病理改变部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，胃角；十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁多见。记忆歌诀：胃窦小弯易溃疡（胃溃疡好发于胃小弯、胃窦、胃角处）溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形，直径多小于10mm,
4、 GU要比DU稍大，深 至粘膜肌层以下边缘光整增厚，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白或灰黄纤维渗 出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管 时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。胃溃疡底部常见动脉内血栓机化, 血栓形成的最主要机制是:溃疡处动脉内膜炎致内膜 粗糙。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面（粘膜重建），其下 肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中为良性溃疡，周围粘膜皱襞 断裂或中断为恶性溃疡。粘膜皱襞向溃疡集中：良性溃疡; 粘膜皱襞中断或者断裂：恶性溃疡。（四）临床表现：1、消化性溃疡特点（3 性）
5、：1）慢性（几年或者几十年）;2）周期性（发作与缓解交替，常有季节性：秋冬，冬春之交）;3）节律性：DU：疼痛-进食-缓解（饥饿痛、夜间痛）记忆：杜十娘饿了GU：进食-疼痛-缓解（餐后痛）2、上腹痛为主要症状（主要临床表现）。注：只要是 N 年的上腹部疼痛可以诊断为消化性溃疡。（五）并发症（记住发生率）并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变1、出血（15%25%）： 消化性溃疡最常见的并发症是出血;上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。（注：不能选肝硬化）（1）症状：呕血+便血每日消化道出血50100ml,即可出现黑便；超过 1000ml 时可引起循环障碍; 在半小时内超过 l500ml 时可发生休克
6、。（2）部位：后壁（3）诊断“金标准”：胃镜2、穿孔（1%5%）： DU和GU可发生游离穿孔，引起弥漫性腹膜炎。十二指肠（DU）:穿孔：球部前壁。出血：后部记忆歌诀：前穿后出 注：消化性溃疡穿孔最好发的部位是十二指肠球部前壁（十二指肠溃疡好发于球部前壁） 胃溃疡（GU）的穿孔发生于胃小弯（胃溃疡好发于胃小弯）主要临床表现为：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之逐步 延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失（最有价值的临 床表现）部分出现休克。约10%在穿孔时伴发出血。金标准：立位 X 线检查; 银标准：肝浊音区消失;治疗原则：轻保、重补、不轻不重
7、胃大切 手术时机：68小时，胃大切（化学性炎症）超过68小时，修补术（化脓性炎症）3、幽门梗阻（2%4%） 突出症状：呕吐，呕吐量大，可达1000-2000毫升。呕吐物为隔夜的宿食，不含胆汁。呕吐症状缓解。查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻“振水音”，严重时可致可致失水和 低氯低钾性碱中毒（胃酸吐没了，碱中毒，先低氯后低钾）。钡餐检查显示：24小时仍 有钡剂存留。注：长期腹泻也是低氯低钾碱中毒。考试时题目出现腹泻呕吐引起的电解质紊乱只选 低的，增高的全错。（1）最有价值的体征：振水音阳性（2）最有价值的检查（金标准）：胃镜 治疗：瘢痕性幽门梗阻为胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证 高胃酸、溃疡疼痛剧
8、烈的年轻人：胃大部切除术（手术复杂） 低胃酸、全身状况差的老年人：胃空肠吻合术（手术简单） 幽门梗阻和胃潴留的区别：共同点：都能看见胃型不同点： 胃潴留：无蠕动波，肠鸣音减弱; 幽门梗阻：有蠕动波，肠鸣音亢进。4、癌变（小于1%）少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率估 计在1%以下。长期慢性GU病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，需进一步 行胃镜检查及活检，直至溃疡完全愈合。（六）辅助检查1. 胃镜检查及胃黏膜活组织检查：（确诊）消化性溃疡的首选方法。胃镜下溃疡多呈圆形 或椭圆形，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血，水 肿。
9、愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。2. X 线钡餐检查:有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有直接确诊价值;局部压 痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹均为间接征象，仅提示可能溃疡。3. 幽门螺杆菌检查方法： 侵入性检查：破坏粘膜了（1）胃黏膜组织染色：此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确（2）考点：快速尿素酶试验（为侵入性检查首选）：此法简单，阳性则初步判定胃黏膜中有 幽门螺杆菌（3）幽门螺杆菌培养 非侵入性检查：（1）考点：13C或14C尿素呼吸试验（可用于门诊检查和复查，最好）：阳性表示幽门螺杆 菌正在感染，阳性率高，结果准确。口服后排出。它还是根除治疗后复查
10、的首选方法。注：考题中确定不了答案，选题中出现13C或14C尿素呼吸试验就选它，正确性高。（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测，阳性表示幽门螺杆菌正在感染，准确性与13C或14C尿素 呼吸试验相近。（3）血清抗幽门螺杆菌体测定，阳性表示受试者感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽 门螺杆菌存在.4. 胃液分析和血清胃泌素测定，仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别之用.（七）诊断和鉴别诊断 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别良性溃疡恶性溃疡年龄年龄青中年居多多见于中年以上病史较长较短临床表现周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸
11、一般效果差，内科治疗无 效或仅暂有效。粪便隐血可暂时阳性持续阳性胃液分析胃酸正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多X 线钡餐龛影直径V 25mm，壁光滑，位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。龛影常25mm边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。 溃疡性状规则。溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬， 质地脆，有结节，糜烂，易出血。另需要注意义的几点：1、胃和十二指肠复合性溃疡：是指又有胃溃疡，又有十二指肠溃疡。DU
12、先于GU出现，DU幽阻发生率高。2、巨大溃疡：指直径大于20mm的溃疡。良性的小于2cm。3、球后溃疡：DU 一般发生在距幽门23cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡（postbulbar ulcer），常发生在十二指肠乳头或十二指肠球部以下或降部（而非十二指肠球 部后壁）。其症状如球部溃疡，但较严重而持近端的后壁续。最大的特点：易出血（60%）。4、幽门管溃疡：后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻5、促胃液素瘤：亦称ZollingerEllison（卓艾）综合征，是胰腺非B细胞瘤分泌大量 促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，易导致在不
13、典型部位（十 二指肠降段、横段、空肠近端）发生溃疡。歌诀：横空下降 十二指肠溃疡的典型部位：球部，不典型的部位是（卓艾）综合征的部位。（八）内科治疗 治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。药物治疗：四联疗法（1）抑制胃酸的药物 H2受体拮抗剂（替丁类）常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。 质子泵抑制剂（PPI）：首选，质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗 剂为强。目前至少有四种PPl已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克）、兰索拉唑、潘托 拉唑和拉贝拉唑。作用机制：抑制H+K+ATP酶 保护胃粘膜治疗：胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋
14、钾（唯一保护胃黏膜 和抑制HP的药）和前列腺素类药物。（2）根除HP治疗：无论是溃疡初发还是复发，不论活动还是静止，不论有无并发症，都 要抗HP治疗.目前推荐用：PPI或胶体铋+两种抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）三联； PPI+胶体铋+两种抗生素四联疗法氢氧化铝作用中和胃酸，是抗酸药。奥美拉唑不能抑制hp，只能抑酸。即能抑制hp，又能保护胃粘膜的是铋剂。无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。方法：PK啊。（九）手术治疗消化性溃疡的理论基础及胃，十二肠溃疡外科治疗适应证 手术适应症：大出血+急穿孔+幽门梗阻（绝对的手术适应症）+癌变+复发 治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白
15、酶的能力。可采用的 途径是：切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动;切 除胃远端的2/33/4,减少胃酸与促胃液素的分泌;结合迷走神经切断与胃窦切除术，同 时消除神经、体液性胃酸分泌。迷走神经切断术和胃大部切除术（首选）是治疗胃十二指肠溃 疡最常用的两种手术方式。1、胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是： 切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少； 切除了溃疡好发部位; 切除了溃疡本身。2、迷走神经切断术只能治疗十二指肠溃疡（杜十娘很迷人），原因是：切断了迷走神经， 消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃 酸分泌。3、胃，十二肠溃疡外科治疗适应证为： 大量出血经内科紧急处理无效时; 考点：急性穿孔，急性穿孔诊断后8小时内手术效果最好; 如果超过24小时，行穿孔修补术（已经出现化脓性腹膜炎或伴有严重的脏器疾病） 瘢痕性
