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1、麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表年月姓名姓名出生年月最高学历现有职称或毕业时间现有职称取得的时间或执业医师资格取得时间住院医师规范化培训情况拟申请麻醉权限申请理由：拟申请基本麻醉技能名称独立完成上级医师指导下完成名称独立完成上级医师指导下完成全身麻醉（气管内插管）是否是否蛛网膜下腔阻滞技术是否是否全身麻醉（喉罩）是否是否颈丛阻滞技术是否是否硬膜外腔阻滞技术是否是否臂丛阻滞技术是否是否拟申请特殊麻醉技能名称独立完成上级医师指导下完成名称独立完成上级医师指导下完成动脉穿刺技术是否是否双腔支气管插管技术是否是否中心静脉穿刺技术是否是否经鼻明视气管内插管技术是否是否椎旁阻滞技术是否是否控制性降压技术是
2、否是否纤维支气管镜插管技术是否是否自体血回收技术是否是否拟申请麻醉病人的病情分级（ASA）麻醉病人病情分类独立完成在上级医师的指导下完成麻醉病人病情分类独立完成在上级医师的指导下完成级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；是否是否级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；是否是否级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；是否是否级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。是否是否级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；是否是否急诊手术病人的麻醉是否是否拟申请特殊手术麻醉及操作技术名称独立完成在上级医师指导下完成名称独立完成在上级医师指导下完成心脏、大血管手术麻醉是否是否颅内动脉瘤手术麻醉是否是否巨大脑膜瘤手术麻醉是否是否脑干手术麻醉是否是否肾上腺手术麻醉是否是否高位颈髓手术麻醉是否是否普通急诊手术麻醉是否是否危重急诊手术麻醉是否是否新生儿麻醉是否是否高龄病人麻醉是否是否心肺脑复苏是否是否麻醉医师资格分级授权管理小组意见：签字（盖章）日期年月日医院上级主管部门意见：签字（盖章）日期年月日
