《疼痛疗效评估表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疼痛疗效评估表（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
疼 痛 评 估 记 录 表姓名： 性别：男 女 年龄 ID：主诉：主要诊断：第 次疼痛治疗1. 您是否同意参与此疼痛评估? 是 否2. 您目前是否感觉疼痛？ 是 否3. 请圈出您目前觉得疼痛的身体部位1.前胸 2. 后背(腰) 3. 腹部 4. 下肢 (膝盖)5.上肢 6.头部 7.其他4. 什么情况下引起疼痛？与什么活动有关？5. 请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内疼痛最严重的程度。 没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛6. 请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？ 1.早晨起床 2.上午 3.下午 4.晚上 5. 就寝后 6.全天痛 7.不定时7. 问您的疼痛已持续多久了? 1. 刚开始 2.一周到一个月 3.一个月到三个月 4.三个月以上8. 您最近睡觉时是否因疼痛而痛醒？次数为何 ?A.无 B.12次 C.34次 D.5次以上 8.疼痛对您的影响有哪些?A.心情B.走路能力 C.工作 D.睡眠 E.生活质量 9.服药遵从度？照时服用 经常服用 偶而服用 痛才吃 未服用10. 疼痛性质A刺痛 B胀痛 C酸痛 D疼痛时有麻木 E串痛 F隐隐约约痛11. 本次治疗后自我感觉疼痛减轻10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%12.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？非常满意 满意 普通 不满意 非常不满意 患者签字： 日 期：
