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1、中医病例格式入院记录姓名王瑞洲出生地潍坊美林公司性别男职业退休年龄 79 岁入院日期 20xx-4-139：00民族汉记录日期 20xx-4-1311：00 婚况已婚病史陈述者患者本人及家属发病节气清明 颈项部疼痛不适伴头痛10 天。中医病例格式患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重 休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来 院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史 10 年，慢性支气管炎病史 8 年，否认“肝炎”、“结核”等 传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏 史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，
2、无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生 活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体 健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀 称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。以上情况属实，患者或家属签名：时间：20xx-4-13, 11： 00t:36.5Cp:78次/分 r:17 次/分 bp:130/70mmhg老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作， 步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇
3、无紫绀，牙龈无 肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静 脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无 畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺 叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心 尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78 次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软， 腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无 活动障碍，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射
4、痛，冈上 肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性， 腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴 性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：20xx-4-13心电图：1窦性心动过缓伴不齐2频发房性早搏3.qrs波群低 电压 （ 肢导 ）4.V4-6导联：st-t改变。20xx-4-13颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。初步诊断：中医诊断： 1.痹症寒湿阻络西医诊断： 1.颈椎病2、腔隙性脑梗塞首次病程记录病理特点：1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝 炎”、“结核”等传染病史，否认重
5、大外伤手术史，否认输血史，否认药 物及食物过敏史，预防接种史不详。2、患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加 重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治 疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。3、体检：t:36.5C, p:78 次/分，r:17 次/分，bp:130/70mmhg, 般情 况可，心肺腹无异常。4、专科检查：颈椎生理曲度可， c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性， 腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴 性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。初步诊断
6、：中医诊断：痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2. 腔隙性脑梗塞诊断依据：1、中医辨病辩证依据：老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭， 阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络 之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不 可用为主，故可鉴别2、西医诊断依据：1. 颈项部疼痛不适伴头痛10 天。2颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、 脑膜刺激征阴性。3. 辅助检查：012-4-13心电图：
7、1窦性心动过缓伴不齐2频发房性早搏3.qrs波群低电压 （ 肢导 ） 4.V4-6导联：st-t改变。20xx-4-13 颅脑入院记录姓名王瑞洲出生地潍坊美林公司性别男职业退休年龄 79 岁入院日期 20xx-4-139：00民族汉记录日期 20xx-4-1311：00 婚况已婚病史陈述者患者本人及家属发病节气清明 颈项部疼痛不适伴头痛10 天。中医病例格式患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重 休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来 院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史 10 年，慢性支气管炎病史8 年，否认“肝炎”、“
8、结核”等 传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏 史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生 活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体 健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀 称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。以上情况属实，患者或家属签名：时间：20xx-4-13, 11： 00t:36.5Cp:78次/分 r:17 次/分 bp:130/70mmhg老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作， 步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大
9、。 头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无 肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静 脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无 畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺 叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心 尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78 次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软， 腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。肛门、直肠、外生殖器未查。
10、脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无 活动障碍，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上 肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性， 腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴 性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：20xx-4-13心电图：1窦性心动过缓伴不齐2频发房性早搏3.qrs波群低电压 （ 肢导 ）4.V4-6导联：st-t改变。20xx-4-13颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。初步诊断：中医诊断：1.痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2. 腔隙性脑梗塞首次病程记录
11、病理特点：1、老年男性，既往冠心病史10 年，慢性支气管炎病史8 年，否认“肝 炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药 物及食物过敏史，预防接种史不详。2、患者 10 天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加 重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治 疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。3、体检：t:36.5C, p:78 次/分，r:17 次/分，bp:130/70mmhg, 般情 况可，心肺腹无异常。4、专科检查：颈椎生理曲度可， c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈 上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，
12、叩顶试验阴性， 腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴 性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。初步诊断：中医诊断：痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞诊断依据：1、中医辨病辩证依据：老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭， 阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络 之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不 可用为主，故可鉴别2、西医诊断依据：1. 颈项部疼痛不适伴头痛10 天。2颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、 肱二头肌
13、、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、 脑膜刺激征阴性。3. 辅助检查：012-4-13心电图：1窦性心动过缓伴不齐2频发房性早搏3.qrs波群低电压 （ 肢导 ）4.V4-6导联：st-t改变。20xx-4-13 颅脑ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。鉴别诊断：1、中医鉴别诊断(1)疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿 软无力为特征，故可鉴别。(2)症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情 绪不良加重为特征，故可鉴别。2、西医鉴别诊断：本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间
14、盘Ct可见骨折影响，故可鉴别。诊疗计划：1针灸科护理常规，ii级护理。2. 以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针 30 分钟，日一次。3. 给予微波，牵引等配合治疗4. 静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。5. 以上方案以告知患者及家属并取得同意。20xx-4-148：00 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈项部疼痛同前，纳眠可，二便调， 体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续 遵医嘱治疗。颈椎舒适位，病情续观。 20xx-4-158：00 王立新副主任医 师查房 今日王立新副主任医师查房，患者诉颈项
15、部疼痛较前减轻，纳眠可， 二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体：C2-7棘突两侧压痛， 冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴 性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼 征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医 嘱，同意目前治疗方案，病情续观。20xx-4-168：00 科主任医师查房记录 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉颈部 不适较昨日减轻。科主任王立新副主任医师仔细查体：C2-7棘突两侧 压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶 试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常， 霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后， 查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。嘱耐心接受治疗，遵医嘱 执行，病情续观。姓名：李淑兰出生地：中国山东安丘县性别：女职业：退休年龄：71岁入院时间：20xx-4-710:30民族：汉族记录时间：20xx-4-710:30婚况：已婚病史陈述者：患者本人及家属发病节气：清明主诉：四肢麻木并左上肢无力2 天。现病史：约 2 天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢 上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐
