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1、2型糖尿病患者健康管理服务项目工作方案为顺利推进我县农村基本公共卫生服务逐步均等化项 目，切实做好2型糖尿病患者健康管理服务工作，特制定此 方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表，重要思想为指导，深入贯 彻落实科学发展观，推进医药卫生体制改革，从我院实际情 况出发，通过实施基本公共卫生服务项目，对城乡居民健康 问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控 制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生 事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共 卫生服务。二、工作目标加强全乡2型糖尿病防治工作，进行规范化管理三、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。四、服务内容
2、（一）2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健 康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小 时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生 室要提供每年至少4次的面对面随访。1. 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如 出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收缩压 180mmHg 和/或舒张压 110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮 味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹 痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率 超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异
3、常情 况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等 危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后 紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2 周内主动随访转诊情况。2. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 状。3. 测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏 动。4. 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸 烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5了解患者服药情况。6. 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类 干预。（1 ）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）,无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一
4、次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良 反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患 者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7. 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制 定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者 出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖， 一般体格检查和视力、
5、听力、活动能力、足背动脉搏动检查， 有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白 蛋白）、血脂、眼底、心、电图、胸部X线片、B超等检查， 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容 参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。五、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门 诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者， 乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系，保证管理的连续 性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭 访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区诊断和门诊 服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2 型糖尿病的患病情
6、况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服 务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接 受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康 档案。六、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/ 年内辖区内糖尿病患病总人数X 100 %。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X 成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊 断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿 病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数X 100%, 规范化管理率达到90%。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达 标人数/已管理的糖尿病患者人数x 100%,管理人群血糖控 制率达到50%。
