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v1.0可编辑可修改公路监理独立抽检模板安装检查表隧道表21合同段工程名称检查日期桩号或部位围岩类别:内拱顶标图(0)点设计标图AB实测A/B高差A/B净空检查点位设计净空(cm)实侧宽度(cm)hbABAB13ZSaj212伞二军-止3J4取点示意图5678衬砌厚度检查点位设计厚度cm实测厚度cm超+欠-0AS十米桩BAS十米桩B0123取点示意图45678超挖回填要求:模板:(板缝、平整、脱模剂、固定情况)堵头板安设与固定:伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设:其他:预留孔洞、预埋件设置检查结果检查监理工程师1