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1、病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿 病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于xx，男性，48岁。主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴 晕厥1次。现病史:患者2年前于快速步行时出现胸骨后 疼痛，呈憋闷样疼痛,位于胸骨中段，范围约 手掌大小，休息后约35分钟左右疼痛逐渐缓 解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激 动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救 心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出 现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明 显加重，被迫休息约20余分钟后症
2、状缓解。 此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班 途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持 续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐，无肢体 活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴 大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详）， 症状缓解不明显,为求进一步诊治转诊我院。 病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难， 无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、 呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg,曾规律服用珍菊降压片1片/ 次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右， 近1年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg左右.“腔隙性脑梗塞”病史8个
3、 月。“甲状腺功能减退症病史8个月（具体治疗 不详）.否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟 史。体格检查 T 368C;Bp:右上肢 125/70mmHg， 左上肢 120/70mmHg，右下肢 130/75mmHg， 左下肢 130/80mmHg。R 18 次/分；P 76 次/ 分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音 清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最 远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心 率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊 区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦 音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下 肢无浮肿。问题1该患者应该首先做哪些检查？ 解说 心电图V1
4、V4导联呈QS波,ST段弓背向 上抬高约0。10。2mv，T波倒置. 心肌损伤标志物肌钙蛋白0。28ng/ml,CK-MB2。4ng/ml，肌红蛋白 56ng/ml。血常规：WBC10。5x109/L. 问题2根据目前的临床资料能否明确诊断？ 解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱 因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因 素等特点均符合冠心病一稳定型心绞痛的病 变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加 重，病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死 前的表现。10天前突发胸痛，持续不缓解，心 电图可见V1V4导联呈QS波，ST段弓背 向上抬高约0。10。2mv,T波倒置.心肌损伤 标志物提示肌钙
5、蛋白升高，血常规提示白细胞 升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死， KILLIP I级的临床诊断。问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病 进行鉴别？如何进行鉴别？解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾 病： 肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困 难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表 现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉 充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联S 波加深，III导联Q波显著、T波倒置，胸导联 过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患 者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图 无特征改变,考虑此病可能性不大.可以行D-二 聚体检查. 主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，
6、疼 痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛,并放散 至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉 搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫 和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血 压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称， 因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩 超、X线以及CTA等检查以明确。 消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、 食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨 后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊 炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、 厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄 染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征， 考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检 查以明确.该
7、患者主动脉以及肺动脉CTA检查 未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变.D-二聚体 检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩未见异常。 问题4患者10天前出现一过性意识丧失的可 能原因是什么？解说患者10天前发生意识丧失，清醒后出现 持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一 过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过 性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦 停搏以及III度房室传导阻滞等.问题5患者近1年停用降压药物，血压仍可以 维持在130/80mmHg左右，导致血压改变的 原因可能有哪些?可进一步行哪些检查？ 解说患者停用降压药后血压仍维持在正常范 围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能减退 症”，该病可以造成
8、机体代谢率减低，引起血 压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高 可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检 查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素： 7。03uIU/ml，超敏游离T4、游离T3正常， 应该给予甲状腺激素替代治疗。问题6造成该患者心肌梗死的危险因素有哪 些？解说高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导 致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲状 腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂升 高,易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生率 明显升高.应该行血脂检查.患者血脂结果回 报：胆固醇升高。现已明确“高脂血症”的临床 诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲 状腺激素替代治疗.问题7该患者
9、目前的最佳治疗措施有哪些?进 一步的治疗措施有哪些？解说患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、 发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查 考虑患者10天前即出现心肌梗死,目前患者症 状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑为 梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌， 为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠 脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体的治 疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG治疗。 患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段 100%狭窄，第一对角支开口处90%狭窄.患 者进一步的治疗原则有：针对心肌梗死应该进 行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心室 重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选择
10、进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄，改 善心肌供血，术后给予防止支架内再狭窄治 疗，比如给予阿司匹林、氯毗格雷、他汀类降 脂药.对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗 死患者应该尽早进行防止心室重构治疗，如果 患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止 心室重构的药物，比如ACEI、ARB、8受体 阻滞剂以及螺内酯等药物治疗.该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及 对角支各植入支架1枚。术后给予常规抗凝， 预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭 窄（应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、 辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、伊受体阻 滞剂等药物进行预防心室重构治疗.治疗后患 者胸痛明显缓解，未出现
11、心律失常，心力衰竭 等并发症，好转出院。出院后应该进行长期随 访以及做好心肌梗死的二级预防。具体的随访 措施包括定期复查心电图、心脏彩超、血常规、 肝肾功能、肌酶等指标，因为氯毗格雷可能会 影响造血系统，而他汀类药物可能会造成肝脏 损害以及横纹肌溶解的不良后果。该患者的二 级预防措施包括：长期口服阿司匹林、ACEI 类等药物;长期口服8一受体阻滞剂，监测血 压、心率；长期口服他汀类降脂药；戒烟忌酒， 改变不良生活习惯;合理膳食，加强科普教育 以及适当进行体育锻炼。定期复诊。案例短评本病例旨在让学生认识急性心肌梗 死的临床表现，诊断过程以及鉴别诊断，了解 冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治疗
12、 原则，特别是PCI治疗相关内容以及术后防止 心室重构和做好二级预防等内容.病例2胸闷、气短、浮肿李XX,男性，45岁.主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年， 加重3天。现病史：患者于5年前体检时发现心脏大，未 在意，亦未行系统诊治.于两年前因劳累突然 出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无 胸痛等症状,立即就诊于当地医院，检查时发现 心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予纠 正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复发 作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、乏 力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。 于3天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、咳 痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好转，
13、为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、睡 眠欠佳，尿量减少（24小时800ml左右）。 既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。体格检查T 37.2C，P 124次/分，R 30次/分， Bp 130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝 颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双 肺布满干、湿性音。心界向左下扩大,心率124 次/分，律不齐，心音钝,可闻及舒张早期奔马 律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音， 性质较粗糙，向左腋下传导.腹部软，肝肋下 2cm,剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中 度浮肿。问题1根据病史、体格检查应该考虑哪些疾 病？给出初步诊断？解说病史中有典型的劳累性呼吸
14、困难及夜间 阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及 当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音,所以， 其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致 的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风 样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导,在典型 的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音， 该患者从查体上不支持本疾病。高血压病、冠 心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无心 血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该患 者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭, 符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、体 征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关 闭不全,心律失常，心功能W级.问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？ 解说对该患
15、者诊治所提检的辅助检查包括：X 线、心电图、超声心动图、心内膜心肌活检。 检查结果如下:X线:心影明显增大，心胸比 50%,肺淤血。心电图：窦性心动过速，频发 室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞.超声 心动图：心脏各腔均有增大，左室内径65mm, 右室内径33mm，左房内径50mm，右房内径 40mm,室壁运动普遍减弱，彩色多普勒显示二 尖瓣重度返流，FS 26%,EF 30%.应查心内膜 心肌活检（扩张性心肌病心肌活检：可见心肌 细胞肥大、变性、间质纤维化等）,但患者拒绝。 问题3针对目前的诊断，应给予哪些治疗？ 解说因本病原因未明，尚无特殊的防治方法。 目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心
16、律 失常.限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄 及利尿剂。本病易出现洋地黄中毒，应慎用。 为预防心肌重构给予8受体阻断剂和血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）。心力衰竭可在 药物治疗的基础上，考虑植入三腔起搏器，通 过调整左右心室收缩程度，改善心脏功能，缓 解症状.对长期严重心衰，内科治疗无效的，可 考虑心脏移植.本病预后差。问题4此类疾病应用三腔起搏器的原理是什 么？解说扩张型心肌病患者由于心肌组织的弥漫 性纤维化及心室扩张，往往合并室内传导阻滞 而使电激动的扩布减缓导致左心室内各节段 收缩及左、右室间的机械收缩失去同步性，其 结果造成右室游离壁及室间隔最早收缩.当左 心室游离壁延迟收缩时，室间隔已处于复极化 时相而发生与左室游离壁的矛盾运动。应用右 室心尖部起搏更加重了左、右心室除极的异步 性，即右室在先，左室延迟。双心室起搏时， 将电极分别置于左心室后壁及右室心尖部使 心室后侧壁及室间隔右室面两处同步起搏左
