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1、xxxx中医院 科室管理规范文件文件编号：版 序：生效日期：责任部门：检验科编写者：xx页码：第 34 页 保 管 者：xx审批者：xx 批准日期：日目 录第二页、实验室质量保证 第三页、艾滋病筛查实验室管理制度第四页、实验室生物安全管理制度第六页、艾滋病筛查实验室工作制度第七页、保密管理制度第八页、废弃物品消毒处理制度第九页、菌（毒）种管理制度第十页、爱滋病实验室档案管理制度第十一页、实验室安全防护第十三页、实验室感染控制工作安排第十四页、HIV测定操作规程第二十页、仪器设备维护与校准制度第二十五页、HIV筛查实验室意外和事故处理第二十九页、职业暴露情况的危险度评估程序 实验室质量保证一、
2、所有实验室人员必须经过上岗前业务培训。二、 艾滋病筛查人员必须认真执行实验室各项制度和各项操作规程，并认真作好记录。三、 使用国家正式批准的艾滋病筛查试剂，并严格注意试剂的有效期。四、 每次实验应做阴性、阳性对照，更换试剂或仪器大修后做室内质控，并做好记录。每年参加卫生部检验中心的室间质量评价活动，并做好分析工作。艾滋病筛查实验室管理制度一、 保证实验室安全,未经允许,任何人不得擅自进入,工作人员必须穿、戴好防护用品方可进入.二、 按照艾滋病实验室的通用生物安全要求,严格执行分区制度,各区域只用于特定的操作，不得从事其它工作。三、 仪器和材料的专用制度,仪器、设备、材料、设施均应按工作区域进行
3、识别，不得交叉混用。四、 单向流转制度,试验材料只能从清洁区流向污染区,不得逆向流转.五、 废弃物处理制度,所有废弃物应按照HIV污染物品,进行高压灭菌后处理。六、离开实验室时，对工作台面、地面等进行消毒清洁处理，关好水、电、门窗。工作人员离开实验室时，做好自身消毒清洁工作，不得将任何污染物品带出实验室。实验室生物安全管理制度一、 定期对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新，确保其符合国家标准。二、 每年定期对工作人员进行严格培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。三、 实验室工作人员对病原微生物进行采集、运送、接收、保存、检测等工作应严格
4、遵守相应的制度和规范，以防以外事故的发生。四、 指定专门的人员承担实验室感染控制工作，定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种样本保存和使用、安全操作、废弃物品处置等规章制度的实施情况。五、 定期检查、了解实验室工作人员的健康状况，并做好宣传教育工作，增强责任心，提高安全意识和自我防护能力。六、 一旦出现实验室工作人员感染事故和病原微生物泄露，立即启动实验室感染应急预案，报告有关部门，采取控制措施，防止扩散。七、 为确保实验室生物安全管理制度的实施，由实验室负责人每半年系统检查一次。八、 本制度依据国务院颁布的病原微生物实验室生物安全管理条例而制定。艾滋病筛查实验室工作制度一、 实验
5、室承担本单位的艾滋病筛查工作，并提供检测前、后的咨询服务。二、 艾滋病筛查实验室工作人员必须严格遵守卫生部颁布的全国艾滋病检测规范，必须严格遵守实验室制度，严肃认真地做好艾滋病筛查工作。三、 艾滋病筛查实验室工作人员必须经培训后上岗，严格遵守实验室安全制度，保持实验室肃静，防止实验室感染。四、 艾滋病筛查实验室工作人员必须遵守标本采集、查对、处理、测定制度，严格遵守操作规程，确保筛查质量。五、 艾滋病筛查实验室工作人员必须严格遵守报告制度和保密制度，认真做好各项登记工作。六、 艾滋病筛查实验室工作人员必须严格遵守标本及耗材处理制度和消毒制度，避免造成环境污染。保密管理制度一、 与HIV/AID
6、S相关检测项目的所有资料均应妥善保管、严格保密，不得擅自修改和销毁，并设专人负责，明确其职责，包括送检单与检测记录的保管、报告单的发放和工作人员年度采血检测等。二、 艾滋病检测实验室所有人员应具有高度的保密意识。不可对无关人员泄露有关信息。任何单位和个人不得将艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的姓名、住址等个人情况公布或传播，防止社会歧视。三、 HIV抗体初筛实验室检验的阳性结果不是最终结果，应及时做进一步确认，初筛实验室不得出具HIV抗体阳性的结果报告，更不能告知受检者本人。四、 所有经确认的阳性标本,包括在实验室留存的标本,应送省级HIV抗体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存,不得擅自处理
7、。废弃物品消毒处理制度一、 血液标本置于合适容器内，加盖盖紧后运送，切勿污染盛器外部。如果盛器被污染，要用消毒液消毒。也可将血样置于有盖的塑料管内，外面套上塑料袋，封口，连同送检单一并运送。有血液外溢时，立即用消毒液消毒。二、 各种试剂和化学品均应帖有标签，放置于合适的位置，实验台上不放置不必要的物品。任何测试用的样品和试剂不宜置于桌面或架子的边缘，以防滑落打破，污染环境。一旦污染，先在污染区外围倒入消毒液，逐渐向中心消毒处理。三、 实验室所有垃圾，包括用过的一次性手套和工作衣，置于黄色的污物袋内，送焚烧炉焚烧。污染的非一次性工作服应先消毒后再洗涤。四、 所有用过的筛查阴性血液标本，保存一周后
8、，密闭送焚烧炉焚烧。五、 所用尖锐物品应置于不易刺破的容器内，消毒后用合适的方法处理。六、 常用的消毒剂和消毒方法，与病毒性肝炎消毒法相同。菌（毒）种管理制度一、 菌（毒）种保管应有专人负责，保存于加锁的低温冰箱(-20)中或特制的白铁箱中加锁荫暗处、确保菌（毒）种安全。因工作变动时，必须做好交接工作。二、 菌（毒）种应有详细登记本，包括名称、分离日期、鉴定日期、鉴定者、主要鉴定性能（包括形态染色、培养、生化性质、抗原结构、动物致病力等），并注明使用、转移及销毁情况和原因。三、 各种菌（毒）种应按规定时间定期移种。一般在每移种三次后作一次全面鉴定。注意菌（毒）种有无污染和变异，如发现污染和变异
9、时，应及时更换。四、 菌（毒）种保存范围及向外单位转移，应按卫生部规定执行。五、 全部保存菌（毒）种应具备清单，并定期向部门负责人报告。艾滋病筛查实验室档案管理制度一 艾滋病筛查实验室中的与艾滋病检测有关的所有档案资料应严格保密，包括送样单与检测记录的保管、报告单的发放和工作人员年度采血检测等，保密制度纳入年度考核。二 艾滋病筛查实验室的所有档案应专人保管，未经批准,不得转借他人,不得复印,严格按照艾滋病筛查实验室SOP中规定的保密制度。 三、建立艾滋病筛查实验室仪器设备档案,定期对仪器进行校准及检定.四、建立艾滋病筛查实验室技术人员培训档案,根据培训制度,定期对技术人员进行业务培训,并把证书
10、等存入档案.六、 建立艾滋病筛查实验室技术人员的健康监测档案,把每年的健康查体记录存入档案,并将长期保存。实验室安全防护一、防护服1、艾滋病实验室所用的个人防护装备均应符合国家有关标准的要求。艾滋病实验室应为每个工作人员配备足够的防护服，包括白大衣、隔离衣或一次性工作服。平时应将清洁的防护服置于实验室清洁区内专用存放处。2、离开实验室时，应脱去防护服。每次穿过的污染的防护服应及时放入污衣袋中，待消毒后方可洗涤或废弃。3、当含有HIV的液体（样品或病毒培养液）及有可能溅到工作人员时，应使用防渗透性的（如塑料）围裙。4、当发现防护服已被污染时，应立即更换。5、艾滋病实验室应配备一次性手套、一次性口
11、罩、安全防护眼镜及冲洗眼睛的装置。 6、艾滋病实验室应配备实验室专用的工作鞋，鞋面覆盖足背，鞋底防滑。二、个人保健1、高标准的个人保健对于减少感染的危险性很重要。皮肤受损、患病都会增加感染的危险。皮肤的任何伤口和擦伤都应以防水敷料覆盖。2、进实验室前要摘除首饰，修剪长的带刺的指甲，以免刺破手套。3、进入实验室应穿隔离衣，戴手套。如果接触物传染危险性大，则应戴双层手套和防护眼镜。4、离开实验室前必须脱去隔离衣，并洗手。5、严禁在艾滋病实验室内进食、饮水、吸烟和化妆。实验室感染控制工作安排实验室设立后，由主任岳巍担任感染控制工作负责人，采取负责人定期检查与实验室人员平时自我检查的原则，对生物安全防
12、护、样本的保存和使用、安全操作、实验室排放的废气以及其他废物处置等的实施情况进行检查。实验室感染控制工作负责人具有了HIV初筛实验室有关的传染病防治知识，对实验室工作人员进行控制病原微生物的宣传和教育，并定期调查、了解实验室工作人员的健康状况。实验室工作人员出现与HIV有关的感染临床症状或体征时，感染控制工作负责人应及时报告，并派专人陪同就诊，如实告知医疗机构。负责人报告后，应立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查。实验室发生HIV泄露时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止扩散，并同时向实验室感染控制工作负责人报告。负责人应采取控制措施，对有关人员
13、进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。HIV测定操作规程一.样本的采集血液是最常见的标本,包括血清、血浆和全血，有时用唾液或尿液做测试样本。样本采集应按试剂和说明书要求采集。采血时一定要注意安全，采用一次性注射器抽取一定量静脉血（一般采血3ml），室温下自然放置12h，待血液凝固、血块收缩后再用3000r/min离心15min，吸出血清备用。采集样本注意事项：采集样本原则上应按临床采血技术规范操作（试剂盒说明书有特殊要求除外）。采集样本时应注意安全，采血用一次性注射器，谨慎操作，防止发生刺伤皮肤和造成外污染。采血器皿要清洁干燥，血液注入容器时，应取下针头避免过分震荡，以免造成不同程度
14、的溶血，影响检验结果。二.样本的保存1、用于抗体检测的血清或血浆样本，应存放于-20以下，短期（1周）内进行检测的样本可存放于2-8。2、用于抗原和核酸检测的血浆和血细胞样本应冻存于-20以下，进行病毒RNA检测的样本如需保存3个月以上应置于-80。3、用于CD4+/CD8+T淋巴细胞测定的样本不能长期保存，样本采集时间超过48h则不可检测。三.样本的运送1、实验室间传递的样本应为血清或血浆，除特殊情况外一般不运送全血。2、应采用WHO提出的三级包装系统（1）第一层容器：装样本，要求防渗漏。样本应置于带盖的试管内，试管上应有明显的标记，标明样本的编号或受检者姓名、种类和采集时间。在试管的周围应
15、垫有缓冲吸水材料，以免碰碎。随样本应附有送检单，送检单应与样本分开放置。（2）第二层容器：要求耐受性好、防渗漏、容纳并保护第一层容器，可以装若干个第一层容器。将试管装入专用带盖的容器内，容器的材料要易于消毒处理。（3）第三层容器：放在一个运输用外层包装内，应易于消毒。在第三层容器外面要贴标签（数量，收、发件人）。3、血清和血浆样本应在28条件下由专人运送。用于CD4+/CD8+T淋巴细胞测定的样本应在室温下1823运送。每一包装的体积以不超过50ml为宜。4、运送感染性材料必须有记录。5、如分离血浆仍有困难，可直接将抗凝血-20以下冻存，采用冰壶冷藏运输，避免冻融。6、特殊情况下如需对个别样本进行复测，可以用特快专递形式投寄，但必须按三级包装系统将盛样本的试管包扎好，避免使用玻璃容器，以保证不会破碎和溢漏。四.样本的接收1、含有感染性样本的包裹必须在具有处理感染源设备的实验室内由经过培训的、穿戴防护衣的工作人员打开，用后的包裹应进行消毒。2、核对样本与送检单，检查样本管
