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1、十四、药事和药物使用管理与持续改善评 审 标 准评 价 要 点4.14.1 医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本原则”的规定；建立医院药事管理组织。 支撑材料及负责人4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的规定，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，平常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药物管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗有关的行政事务管理工作。1、成立医院药事管理与药物治疗学委员会及若干有关的药事管理小组文献；（毕世文调度张发宗）2、医院药事管理与药物
2、治疗学委员会职责；（毕世文）3、医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度；（毕世文）4、医院药学部组织管理；（毕世文）5、药学部工作职责；（毕世文）6、药学部规章制度（毕世文）【B】符合“C”，并1.定期召开专项会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的有关资料。1、药事管理与药物治疗学委员会专项会议内容纪要、出席人员签到表、课件、将话稿、图片、资料等；（毕世文调度）2、医务部职责（陈长力）3、药学部职责（毕世文）【A】符合“B”，并1.有药事管理工作筹划和年度工作总结。2.可以体现药事与药物治疗管理的持续改善。1、-药事管理工作筹划（陈长力）2、-工作总结（PDCA）（毕世文）4.14.
3、1.2医院药剂科设臵符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本原则（试行）中“二级综合医院药剂科门基本原则”的规定。【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，保证其功能与任务的贯彻。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当可以保障其正常工作开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本原则（试行）中“二级综合医院药剂科门基本原则”中有关条款的规定。1、医院工作制度汇编（红头文献、部门规章）（毕世文调度张发宗）2、药学部质量管理手册（操作流程）（毕世文）3、医院药物处方集（毕世文）4、医院基本用药供应目录（毕世文）5、医院药物遴选制度（毕世文）6、抗菌药物管理有关制度（毕世
4、文）7、生物制剂临床使用管理措施（毕世文）8、高危药物临床应用管理措施（毕世文）9、抗肿瘤药物临床使用管理措施（毕世文）10、血液制剂临床使用管理措施（毕世文）麻醉与第一类精神药物储存符合规定等。1、 药事法律法规及有关制度的宣传、教育、培训、考核有关资料（毕世文）2、 完善临床用药具体评价措施、有改善措施和干预措施（毕世文）【A】符合“B”，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药物监督管理部门的批准文献。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。1、 抗菌药物临床使用有关数据（毕世文）2、 优先使用国家基本药物管理制度（毕世文）2.药学专业技术人员参与毕
5、业后规范化培训和继续医学教育，符合有关规定。3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。1、药学专业技术人员学历登记表（毕世文、李学斌）2、临床药师名单、学历证书、规范化培训证书（毕世文）3、药学专业技术人员规范化培训和继续医学教育证书（毕世文）4、药学部专负责人简介，学会任期证书、本科学历证书、主任药师技术职务任职资格证书等药学部人员花名册、登记表、专业技术档案（毕世文）医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本原则（试行）中“二级综合医院药剂科门基本原则”中有关条款的规定。1、 药学专业技术人员名单（毕世文）2、 具有副高档以上药学专业技术职务任职资格人员名单
6、（毕世文）3、 我院为卫生部临床药师培训基地批准文献（与否有？）4、 山东大学七年制临床药师实习基地文献。（与否有？）5、 药物临床应用研究任务证明文献、根据人员花名册，第2、3条能达到规定（毕世文）十四、药事和药物使用管理与持续改善评 审 标 准评 价 要 点4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药物质量，保障药物供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 支撑材料及负责人4.14.2.1经医院合理遴选的药物有合适的储藏。【C】1.有药物遴选制度，遵循“一品两规”规定，制定本医院“药物处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危
7、药物临床使用管理措施。3.有药物采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药物处方集”和“基本用药目录”中的药物有合适的储藏，每年增减调节药物率5%。5.医院配制、销售、使用的制剂通过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%。1、有药物采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，有药学部门统一采购供应。（毕世文）2、列入药物处方集和基本用药目录中的药物有合适的储藏，每年增减调节药物率5%（毕世文）3、医院配备、销售、使用的制剂通过批准。（与否有？）4、基本用药供应目录品规数：我院西药物规数1200个，中成药物规数300个（毕世文）【B】符合“C”，并1
8、.定期检查总结药物采购供应制度的执行状况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药物储藏状况，85%以上药物库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改善措施。3.采购抗菌药物品种控制在35种15%。1、无违规采购有药监局定期抽查报告。（毕世文）2、自5月份开始定期评估药物储藏状况，85%以上药物库存周转率少于15日。（毕世文）【A】符合“B”，并1.药物采购规范、储藏合适，无违规采购。2.采购抗菌药物品种35种。药物采购规范、储藏合适，无违规采购。（毕世文）4.14.2.2建立药物质量监控体系，有效控制药物质量。【C】1.由主管药师及以上人员负责药物质量监督管理，职责明确。2.有药
9、物质量管理有关制度和药物质量报告途径与流程。3.有药物验收有关制度与程序，保证每个环节药物的质量。1、成立药学部门药物质量监督管理小组，并有相应职责（毕世文）2、药物质量监督管理制度（毕世文）3、药物质量报告途径（毕世文）4、药物入库验收制度和流程（毕世文）【B】符合“C”，并1.有制度保证药物质量监控人员工作的独立性。2.定期对药库、调剂室药物质量进行抽检，合格率达99.8%。3.每月对各临床科室备用药物的管理与使用进行一次检查。4.对药物质量抽查成果及科室备用药物管理检查状况进行分析、总结，贯彻整治措施。1、在药物质量管理组织职责上明确药物质量监控人员工作的独立性。（毕世文）2对药库、调剂
10、室（与否有？）药物定期抽查有记录，合格率100%（毕世文）3、各调剂室每月对临床科室备用药物进行检查，有记录。（与否有？）【A】符合“B”，并1.医院有药物质量监测网络（平台）。2.库房发出药物质量合格率100%。1、无药物质量检测网络（毕世文）2、库房发出药物质量合格率100%（毕世文）4.14.2.3有药物贮存制度，贮存药物的场合、设施与设备符合有关规定。【C】1.有药物贮存有关制度，定期对库存药物进行养护和质量检查。2.药物贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本原则（试行）中“二级综合医院药剂科门基本原则”中有关条款的规定。3.有药物效期管理有关制度与解决流程。效期
11、药物先进先用、近期先用，对过期、不合用药物及时妥善解决，有控制措施和记录。4.有高危药物目录，各环节贮存的高危药物设立有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药物与内服药、注射剂分区储存。6.药物名称、外观或外包装相似的药物分开放置，并作明确标示。7.实行药物采购、贮存、供应计算机管理，药物库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。C1-1、药物储存制度（毕世文）C1-2、库存养护和质量检查记录（毕世文）C2-1、温度控制系统（毕世文）C2-2、冷藏、避光、防火、防鼠、防疫设施和措施（毕世文）C2-3、防虫、通风设施（毕世文）C3-1、设立冷藏库、阴凉库、常温库（毕世文）C3
12、-2、化学药物、生物制品、中成药分别储存，分类定位寄存（毕世文）C3-3、“毒、麻、精”药物、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药物等按有关分别设库，单独储存（毕世文）C3-4、药库与药物寄存区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定（毕世文）C3-5、药物库设立验收、退药、发药等区域有标记（毕世文）C4-1、药物效期管理制度与解决流程（毕世文）C4-2、过期、不合用药物解决记录（毕世文）C5-1、高危药物目录（毕世文）C5-2、高危药物统一警示标志（毕世文）C6-1、防腐剂、外用药、消毒剂等药物与内服药、注射剂分区储存（毕世文）C7-1、药物名称、外观或外包装相似药物放置规定（毕世文）C8-1、药
13、物计算机管理系统（毕世文）C8-2、药物库存量及进除量、调剂室库存量及使用量盘点记录（毕世文）C9-1、药库管理制度（毕世文）C9-2、科室或病区备用药物管理制度（毕世文）【B】符合“C”，并药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药物应指定专人管理。药库面积符合（毕世文）【A】符合“B”，并药物管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。药物管理资料完整、详实、有可追溯措施（毕世文）十四、药事和药物使用管理与持续改善评 审 标 准评 价 要 点4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药物质量，保障药物供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 支撑材料及负责人
14、4.14.2.4执行“特殊管理药物”管理的有关规定。【C】1.麻醉药物、精神药物、医用毒性药物、放射性药物等“特殊管理药物”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.有“麻、精”药物实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。3.有“麻、精”药物实行批号管理的制度与程序，开具的药物可溯源到患者。4.有“特殊管理药物”的应急预案。1麻醉药物、精神药物、医用毒性药物等“特殊管理药物”按照法律法规、规章制定相应的管理制度（毕世文）2、“特殊管理药物”有安全设施，药库设立有“毒。麻、精、药物专用库，配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各，有防盗设施（毕世文）3、有“毒、麻、精”药物实行三级管理和“五专”管理制度与程序（毕世文）4、有“毒、麻、精“药物实行批号管理的制度与程序，开具的药物可溯源到患者（毕世文）5、有“特殊管理药物”的应急预案（毕世文）【B】符合“C”，并1.药剂科定期对“特殊管理药物”检查，至少每月1次。、2.各有关科室有相应的“特殊管理药物”管理制度，并严格实行。1、药物部门定期对“特殊管理药物”进行检查、至少每月1次（毕世文）2、药学部有相应的“特殊管理药物”管理制度并严格实行（毕世文）【A】符合“B”，并“特殊管理药物”管理各环节措施得当，有持续改善措施，原始记录完整。1、特殊管理药物“管理各环节措施得当，有持续改善措
