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1、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书（参考样式）项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 1 承 诺 书本单位（人）充分认识安全生产工作的重要性，深刻理解本 单位金属冶炼建设项目安全设施“三同时 ”工作对今后生产设施 安全运行的关键作用，保证严格遵守国家安全生产有关法律法规 和广东省安全生产法规规定，认真按照建设项目安全设施“ 三 同时 ”监督管理办法（原国家安全生产监督管理总局令第 36 号、 第 77 号修订） 等要求做好安全设施“ 三同时 ”管理工作 ， 服从 应急管理部门依法监督管理。同时，承诺本单位提交的申请文书、材料等真实 、有效 ， 并承担法律责任。申请单位（盖章）：
2、法定代表人（签名）：年 月 日 2 一 、建设项目申请单位基本情况申请单位申请单位 办公地址邮编工商注册号项目代码项目名称项目类型项目地址占地面积平方米经济类型项目总 投资万元安全投资万元主要负责人电话手机联系人电话手机传真电子邮箱建设项目安全预评价报告文号建设项目安全预评价报告编制单位项目设计管理组织情况简介（设计合同委托 、设计单位的设计分工 、设计方案沟通及 方式 、设计方案内部审查等）： 3 二 、设计单位及项目设计情况单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号法定代表人项目负责人承担本项目的 设计范围建 设 项 目 主 要 设 计 人 员姓名工作部门技术职称从事专业专业 年限项目设计分工设计起始至 完成时间建设项目基本概况（项目性质 、规模等）： 4 工艺流程简介（含重大危险源情况）：安全预评价提出的对策 、措施 、建议的落实情况：建设项目主要装置 、设施简介：建设项目生产 、储存区周边状况：申请文件 、材料清单（在“ ”中用“ ”勾选）：建设项目安全设施设计审查申请书；建设项目审批 、核准或者备案的文件(复印件)；设计单位的设计资质证明文件(复印件)；建设项目安全预评价报告及相关文件资料；建设项目安全设施设计；法律 、法规 、规章规定的其他文件资料。 5
