《医院住院病历质量检查评分表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院住院病历质量检查评分表（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院住院病历质量检查评分表科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分:项目分值检查要求评分讲明扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范。有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。入院记录一样项目1姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时刻、记录时刻、病史陈述者等准确、规范。姓名、年龄、性别、入院时刻中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。主诉2八、分），简明扼要，不超过20个字，能导出诊断。京则不用诊断名称，病理确诊再入院a.在病史中发觉有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。C.时刻不准确扣0.
2、5分。现病史71）发病情形。2）要紧症状特点及其进展变化情形。3）相伴症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5）发病以来诊治通过及结果。6）发病以来一样情形。7）与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形。a.发病的时刻、地点、起病缓急、前驱症状，可能的缘故不清晰，扣0.5顷。b.按发生的先后顺序描述要紧症状的部位、性质、连续时刻、程度以及演变进展情形与相伴症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外同意检查、治疗的详细通过及成效，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“力以示区别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形，缺扣0.5分/项。e.
3、现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。既往史21）既往一样健康情形，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2）手术、外伤史，传染病史，输血史。a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。史史人育/%21）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及后尢烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及启尢工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、启龙于女等）、月经史。a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、
4、间隔天数、末次月经时刻（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情形，不规范扣0.5分/处。家族史11）父母、兄弟、姐妹健康状况。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。体格检查51）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3）专科检查情形完整、准确、规范。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者耒记录有关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查/、全、不准确，或缺应后的鉴别诊断体征扣12分/处。辅助检
5、查1记录入院前所作的与此次疾病有关的要紧检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果，扣0.51分。诊断21）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。2）修正诊断、补充诊断，应由修正、补充者签名和时刻。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序后缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。签名完成时限1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。2）入院记录在24小时内完成。a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执
6、业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时刻为准。b.不按时完成的扣10分。备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严峻不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可讲明理由直截了当扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分讲明分别评分。7.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。项目分值检查要求评分讲明扣分及理由首次病程录41）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意
7、义的阴性症状和体征等。2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：按照病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3）诊疗打算：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。c.诊疗打算小全或无具体检查或治疗措施，扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。病程记录上级医师查房记录61）主诊大夫（医疗组长）对新病人、
8、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。2）主治大夫首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史后尢补充、查体有无新发觉、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗打算；每周必须有2次主治医师查房的记录。3）每周必须有1次副高或以上大夫（或科主任）查房的记录。4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上大夫查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗打算和注息事项。5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；具内容小规范扣12分。b.对诊断未明或疗效不确切
9、者，一周内未会诊、讨论，扣2分。c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。e危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。日常病程记录101）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其缘故，有针对性观察并记录所采取的处理措施和成效。2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳固至少每3天1
10、次。3）重要化验、专门检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、成效观看。4）记录所米取的重要诊疗措施与重要医嘱更换的埋由、注意事项及成效。5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及具意愿，专门是危重、疑难患者，必要时有患方签名。6）交、接班记录，转科记录、时期小结应在规定时刻内完成。交（接）班记录、转科记录可代替时期小结。7）抢救记录应在抢救终止后6小时内完成。抢救记录应书写记录时刻、病情变化情形、抢救时刻及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。a
11、.病程记录内容应客观、真实，18项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。后缺、/、真实扣1分。b.病情变化、新的阳性发觉须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。c.未按时记录、或缺应后的查房记录，扣2分/次。d.用抗生素前须有祥必采，送培养，不符扣2分；用或更换抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分；e.使用、更换重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应讲缘故；有记
12、出无分析扣0.5分。h.非执业医师书写的各记录，无执业大夫审核、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。有创诊疗操作记录41）有患者知情选择同意书。2）应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时刻、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。3）操作后回病室应由医嘱、注意事项、启美体征的记录。a.未按时记录，缺患者知情选择同后书或记录，扣10分/次。b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院/、拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手
13、术方案未定、基础疾病未操纵等缘故使入院后手术预备时刻超过5天，须行知T青告知记录。2）知情谈话包括专门检查、专门治疗、体质专门可能有的诊疗措施风险、病人200儿材料使用、贵重、自费药品使用等。专门检查、专门治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。知情同总书153）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有有关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时刻。4）自动出院、选择或舍弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权托付书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。a.放化疗、大剂量（甲基强的
14、松龙500mg/天）或疗程5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时刻扣1分。c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。d.自动出院、选择或舍弃抢救措施无患方签名的各扣10分。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权托付书的，扣3分。f.专门检查、专门治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。围手术期记录151）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前预备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）；2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者有关情形等。3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前预备情形、手术指征、手术方案、可能显现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能显现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时刻等）。5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。200元材料使用等。6）术中改变
