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1、农民专业合作社名称预先核准申请书申请名称备选名称（请选用不同的字号）1.2.业务范围住所设立人姓名或名称成员类型证照类别及号码经办人签名:年 月 日注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。填写农民专业合作社名称预先核准申请书须知1. 农民专业合作社申请名称预先核准，应当向其住所所在地的登记机 关提交：全体设立人指定代表或者委托代理人签署的农民专业合作社名 称预先核准申请书 ；全体设立人签署的指定代表或者委托代理人的证 明（见申请类 1.10 ）。2. 农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组 成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括
2、市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由 2 个以上的汉字组成，可以 使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称 作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营 特点。名称中的组织形式应当标明 “专业合作社 ”字样。名称中不得含 有“协会”、“促进会”、“联合会”等具有社会团体性质的字样。3. 农民专业合作社的业务范围包括：农业生产资料的购买，农产品 的销售、 加工、运输、贮藏以及与农业生产经营有关的技术、 信息等服务。4. 农民专业合作社的住所是其主要办事机构所在地，填写住所应当 标明住所所在县（市、区） 、乡（镇）及村、街道的门牌号码。5. 农民专业
3、合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人；设立人 写不下的，可另备页面载明。6. 农民专业合作社的成员应当符合农民专业合作社登记管理条例 第十三条、第十四条的规定。成员类型：分为农民成员、非农民成员、单 位成员（企业、事业单位或者社会团体）三类。7. 证照类别：农民成员为农业人口户口薄； 非农民成员为居民身份证； 单位成员为其登记机关颁发的企业营业执照或者登记证书。8. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名。指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的权限： 同意口不同意 口修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自 年月日至年 月日指定代表
4、或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 口法定代表人 口清算组全体成员 口）签名或盖章:注：1.指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设 立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择同 意”或不同意”并在 中打V。2. 在选择的委托人类型 口中打，委托人是自然人的由其签名； 委托人是法人的由其盖章。3. 指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。特别提示：经办人为法定
5、代表人的，不必向登记机关提交此证明。名称备选名称（请选用不同字号）1.2.住所邮政编码联系电话成员出资总额（元）业务范围法定代表人姓名成员总数：（名）其中：农民成员：（名）所占比例：%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：%本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例 设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。法定代表人签名：年月日姓名联系电话现住所邮政编码居民身份证号码（身份证复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、
6、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人 员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法 第三十条、第三十一条的规 定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年月日1. 申请设立农民专业合作社应当依照农民专业合作社登记管理条 例第十一条的规定向其住所所在地登记机关提交有关文件（详见申请书 内农民专业合作社设立登记提交文件目录 ）。2. 农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组 成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包括 市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由 2
7、个以上的汉字组成，可以 使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称 作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营 特点。名称中的组织形式应当标明 “专业合作社 ”字样。3. 住所使用证明：农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当 提交该社有权使用的证明和场所的产权证明；租用他人场所的，应当提交 租赁协议和场所的产权证明；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明 的，可提交场所所在地村委会出具的证明。填写住所应当标明住所所在县 （市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。4. 农民专业合作社申请登记的业务范围中有法律、行政法规和国务 院决定规定必须在登记
8、前报经批准的项目，应当提交有关的许可证书或者 批准文件复印件。5. 农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。6. 提交文件、证件复印件应当使用 A4 纸。7. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名。8. 以上需设立人或出资成员签署的，设立人或出资成员为自然人的 由本人签名；自然人以外的设立人加盖公章。农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名 或名称证件名称及号码住所成员类型123456789101112成员总数：（名）其中：农民成员：（名）所占比例：%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：%_本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十 三条、第十四条的规
9、定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名:成员身份证复印件正反两面粘贴处成员常住人口登记卡复印件粘贴处填写农民专业合作社成员名册须知1. 单位成员主体资格：符合农民专业合作社登记管理条例第十三 条规定条件的企业、事业单位或者社会团体，可以成为农民专业合作社的 成员。企业、事业单位或者社会团体的分支机构不得作为农民专业合作社 的成员。农业植保站、农业技术推广站、畜牧检疫站以及卫生防疫站、水 文检测站等具有管理公共事务职能的单位不得成为农民专业合作社成员。2. 证件名称及号码：成员为自然人的，填写“居民身份证”及其号 码；成员为单位的，填写主体资格证书及其号码。3. 住所：农民专业合作社成员
10、是自然人的住所为现住所，是企业、 事业单位或社会团体成员为登记证书上载明的住所。4. 成员类型 : 分为农民成员、非农民成员和单位成员（企业、事业单 位或社会团体）三类。5. 成员身份证明复印件：农民成员应当提交农业人口户口簿复印件， 因地方户籍制度改革等原因不能提交农业人口户口簿复印件的，可以提交 居民身份证复印件，以及土地承包经营权证复印件或者村民委员会出具的 身份证明。非农民成员应当提交居民身份证复印件。企业、事业单位或者 社会团体成员应当提交其登记机关颁发的企业营业执照或者登记证书复 印件。成员身份证明复印件粘贴处粘贴不下的，可另备页面粘贴。6. 农民专业合作社成员名册写不下的，可另备
11、页面载明。7. 证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。8. 提交文件、证件复印件应当使用 A4 纸。9. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名。项目序号出资成员 姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员 签名或盖章成员出资总额： （元）法定代表人签名:年 月 日农民专业合作社成员出资估价清单项目 序号、x出资成员 姓名或名称货币出资额实物出资的估价额出资总额总计茶园X亩估价X万元对以上成员出资方式及估价数额全体成员予以确认。全体成员签名：年月日申请类 1.8 （第 2 页）填写农民专业合作社成员出资清单须知1. 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币
12、” 以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币财产作为出 资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等。2. 出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由 全体成员评估作价的货币数额。3. 出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可 以加盖在出资清单的空白处。4. 因出资成员多出资清单写不下的，可另备页面载明。5. 应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格和签名。注册号：项目原登记事项申请变更登记事项名称住所邮政编码联系电话成员出资总额（元）（元）业务范围法定代表人姓名本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和 国农民
13、专业合作社登记管理条例 申请变更登记，提交文件材料真实有效。谨对真 实性承担责任。法定代表人签名：年月日1农民专业合作社变更登记事项的，应当提交下列文件：法定代表人 签署的农民专业合作社变更登记申请书 ；成员大会或者成员代表大会 作出的变更决议；法定代表人签署的修改后的农民专业合作社章程或者章 程修正案；法定代表人指定代表或者委托代理人的证明。2. 农民专业合作社变更成员出资总额的，还应当提交全体出资成员签 名或盖章、法定代表人签署的修改后的农民专业合作社成员出资清单 。3. 农民专业合作社变更住所的，还应当提交新的住所使用证明。4农民专业合作社变更业务范围涉及法律、行政法规或者国务院规定 须经批准的项目的，还应当提交有关许可证或者批准文件。5. 农民专业合作社变更法定代表人姓名的，还应当提交拟任法定代表 人签名的农民专业合作社法定代表人登记表 （表格：申请类 1.2 第 2 页）。6. 提交文件、证件复印件应当使用 A4 纸。7. 应当使
