《手足口病重症或死亡病例个案调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手足口病重症或死亡病例个案调查表（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件3 手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：重症 死亡病例编号： 一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名： 性别：男 女 年龄 岁 月出生日期 年 月 日阴历 阳历身高 cm 体重 kg分类：散居儿童幼托儿童学生其他 家庭现住址 市 县区 乡镇、街办 村小区 号楼、号 现住地居住时间： 年 月户口类型： 常住人口本地户口或居住时间6个月；流动人口居住时间小于6个月现住地类型：农村城乡结合部 城区 家庭同住人口数 ，其中14岁以下儿童数 家长姓名 联系 ： 二、发病、就诊及治疗情况1. 发病日期： 年 月 日 2. 初次就诊日期： 年 月 日 初诊医院名称 初诊医院类型：村个体诊所乡镇社区医
2、院县医院 市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是3. 诊断重症的日期： 年 月 日诊断重症医院名称 诊断重症医院类型：村个体诊所乡镇社区医院县医院 市及以上医院4. 是否去村级个体医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日
3、期： 年 月 日药物具体名称 5. 是否去乡镇社区医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其他药物 6是否去县级医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日；治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0
4、否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其他药物 7是否去市级及以上医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日；治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是给药途径：口服 肌注 静点 肛门给药 其它 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月
5、日药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日药物具体名称 其它药物 8最后入住院日期 年 月 日入住医院类型：村个体诊所乡镇社区医院县医院 市及以上医院 入院时病情： 危重 重症 轻症 入院后转重日期 年 月 日是否入ICU病房：0否 1是，入ICU日期： 年 月 日 住ICU时间： 天是否气管插管机械通气：0否 1是，开始插管机械通气日期： 年 月 日插管机械通气时间： 天死亡日期： 年 月 日 死亡诊断：主要诊断 其他诊断 三、既往病史及其它相关信息1出生时体重 g 孕周 如孕周不详，那么是否早产0否 1是胎次：第 胎第 产 分娩方式：剖宫产自然分娩2分娩时有无并发症：0无 1有请注明 3喂养方式：母乳 混合 奶粉 其他 4是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称： 5是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称 6是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称 7有无疫苗接种卡证：0无 1有8发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，那么询问家长)：0无 1有 9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间
