第八章 泌尿系统梗阻 大纲要求 1.概论（1）病因（2）病 理生理 2.肾积水 （1）诊断（2）治疗（1）病理（2）临床表现 3.良性前列腺增生症 （3）诊断与鉴别诊断（4）治疗 4.急性尿 潴留（1）病因（2）治疗 第一节 概论 梗阻部位影响 上尿路梗输尿管膀胱开口以积水发展较快，对肾功能影响较大， 单侧多见 阻 上 下尿路梗由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾 功能影响较缓慢，但会导致双肾积水和肾膀胱及其以下 阻 能损 害 一、病因 1. 机械性：结石、肿瘤、狭窄等 2.动力性：神经源性膀胱功能障碍3. 先天性疾病 4. 泌尿系统本身或是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯 5. 医源 性原因 6. 年龄和性别——注意：细节 小儿：以先天性 疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄多见； 青壮年：结石、损伤、 炎性狭窄； 老年男性：前列腺增生最常见，肿瘤次之； 妇女：盆腔疾病上、下尿路梗阻的病因 后天性原因 先天性原因 上尿路梗肾部位梗结石、结核、肿瘤及重度肾最常见：肾盂输尿管连接 部先天 性病变，如狭窄、 异位阻 阻 下 垂 管和纤维束 后天性原因先天性原因输尿管膨出上①最常见：结石； 尿 输尿②输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（腹膜后纤维 化、腹膜后肿瘤）的压迫下腔静脉后输路 管梗或侵犯； 管 梗 阻③医源性损伤； 阻④妊娠、盆腔肿瘤压迫输尿管输尿管 异位开 膀胱 结石、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前 列腺增生、前列腺肿瘤，以及神经源性膀胱梗阻 下尿路梗阻 尿 道 尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤； 梗阻 尿道周围或阴道 疾病压迫尿道 二、病理生理 基本病理改变： 梗阻以上压 力增高，尿路扩张积水。
如梗阻长时间不能解除，终将导致 肾积水和肾衰竭 1. 上尿路梗阻 肾实质逐渐萎缩变薄， 肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊 慢性部 分梗阻——巨大肾积水，容量超过 l000ml 急性完全性梗阻— —肾盂扩张常不明显，但肾实质很快萎缩，肾功能丧失2. 下尿路梗阻 如发生在膀胱颈部，为克服排尿阻力， 膀胱逼尿肌代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁 长期膀胱内 压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩 室 后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大输尿管口的括约肌功能破坏，尿液逆流到输尿管及起肾积水和肾功能损害并发症】感染：肾盂肾炎、肾周围炎、膀胱炎等结石：梗阻造成尿液停滞与感染，可促进尿路结石形成 第二节 肾积水 一、诊断——首选 B 超 1. 症状和体征 腰腹部包块，表面光滑且有波动感 腰部疼痛或触压痛2.影像学检查（1）B 超：首选 （2）X 线：包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影、 MRI、CT等其中MRI水积水诊断有独到之处 3•肾功能检查：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退 4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染 二、治疗 1.病因治疗：最理想——解除引起梗阻的病因并保存肾脏。
（1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术2）肾、输尿管结石：碎石术或肾盂、输尿管切开取石术3）良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术或开放手术4）尿道狭窄：内切开，或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术2.引流术 如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术 如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转 再施行解除梗阻的手术 3. 肾切除术 适用于重度肾积水 肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而 对侧肾功能正常者 第三节 良性前列腺增生 引起老年男 性排尿障碍原因中最常见的良性疾病 多在50 岁以后出现症状一、病理1.前列腺解剖 ①移行带（占5%）：围绕尿 道精阜一一前列腺增生的常见部位 ②中央带（占25%）：似 楔形并包绕射精管 ③外周带（占70%）――前列腺癌最常发生的部位2. 前列腺增生类型 基质型（纤维和平滑肌）腺泡型（腺组织） 混合型（纤维腺组织） 3.病理生理改变①前列腺增生及a肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩,造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，强其收缩能力，逐渐 代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压 膀胱壁出现小梁小室或假 ② 如膀胱容量较小，逼尿肌退变， 顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和 急迫性尿可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积 水。
③ 如梗阻长期未能解除，逼尿肌收缩力减弱，导致膀胱 不能排空而出现残余尿随着残余尿量增加，可出性尿失禁 （膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无症状慢性尿潴 留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能 ④ 梗阻引起膀胱尿潴 留，还可继发感染和结石形成二、临床表现 症状取决于：引起梗阻的程度、病变发展 速度以及是否合并感染； 与前列腺体积大小不成比例 1.尿 频——常见的早期症状夜间更为明显 早期：因增生的前列腺充血刺激引起； 梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性 降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁 2.进行性排尿困难——最重要的症状 排尿迟缓、断续、尿线 变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等 3. 尿潴留 梗阻进一步加重，残余尿逐渐增多，过多残余尿可使 膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱 亦可因气候变化、劳累 饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性 尿潴留 4. 并发症 ①感染或结石 ②慢性肾功能不全： 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现如食欲不振、恶 心、呕吐、贫血、乏力③腹股沟疝、内痔与脱肛：长期排尿困难导致腹压增高，可 引起 ④无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，可发生。
三、诊断与鉴别诊断 1. 诊断 （1）直肠指诊：重要的检查方法，每例患者均需做此检查2)B超：经直肠超声扫描更为精确 （3）尿流率检查：可以确定 排尿的梗阻程度 如最大尿流率v 15ml / s一一排尿不畅；如V10ml/s——梗阻较严重，常是手术指征之一 （4）PSA测定：正常值为4ng /ml敏感性高但特异性有限，前列腺增 生及癌均增高 2. 鉴别诊断 相关病史及表现 鉴别手段 膀胱由慢性炎症所致发病年龄较轻（40〜50岁），前列腺体积 不大 膀胱镜可确诊 颈挛缩 前列腺癌 前列腺呈结节状、质坚硬 血清 PSA 升高 MRI 和系统前列腺穿刺活检尿道狭窄 尿道损伤或 感染病史 膀胱造影，尿道镜 静脉尿路造影一一上尿路有扩张 神经源性膀有神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动 功能障水，膀胱常呈“圣诞树”形 胱功能障碍 碍，会阴部皮肤 感觉及肛门括约肌张力减退或消失 尿流动力学检查可以确诊四、治疗 1. 观察等待一一症状较轻，不影响生活与睡眠 可观察等待，无须治疗，但应密切随访 2. 药物一一尿路梗阻 症状较轻、前列腺增生体积较小者 （1）a受体阻滞剂：特 拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。
【机制】al受体分布在前列腺 基质平滑肌中，阻滞 a1 受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑 肌的张力道阻力 【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压2） 5a 还原酶抑制剂：保列治和爱普列特 【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小 3 个月之后 有效，需长期服药3.手术治疗 （1）适应证：率Vl5ml / s,残余尿＞50ml者;反复尿路感染合并膀胱结石者；①药物治疗无效，最大尿流 ②有急性尿潴留史； ③④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者； ⑤一般情况尚可，心肺及肝肾功能正常能耐受手术者 （ 2）手术方法： ①经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数患者②开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长 第四节 急性尿潴留病因 1.机械性梗阻，常见，如： 良性前列腺增生、前列腺肿 瘤； 膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤； 先天 性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石 盆腔肿 瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血 2. 动力性梗阻——注 意：细节性考点 最常见：神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤等； 麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后；药物，如阿托品、普鲁苯辛 ——松弛平滑肌；低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等膀胱逼尿肌收缩无力；高热及昏迷。
二、治疗 原则：解除病因，恢复排尿如病因不明或梗阻一时难以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因再进行治疗 1. 导尿——最简便常用 的方法 1 周左右拔除 【注意】间歇缓慢地放出尿液，避 免快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血 2.耻骨上膀胱造瘘术 适用：不能插入导尿管者 3. 解除 病因 （1）解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立 即手术 （2）低血钾：纠正后即可排尿 （3）腰麻和肛 管直肠手术后尿潴留，针灸或穴位注射新斯的明 【实战演 习】 前列腺增生最重要的症状是A.进行性排尿困难B.尿失 禁C.尿频D.尿潴留E•肾功能不全的表现 ［答疑编号700413080101：针对该题提 问］ 【参考答案】 A 【1-2 共用题干】男性，65岁，饮酒后不能自行排尿 3h 急诊住院，体检见耻骨上包块，有 轻压痛 1. 该患者最可能的病因是 A. 前列腺增生 B. 尿道狭窄 C•膀胱肿瘤D.尿道结石E.神经性膀胱功能障碍［答疑编号 700413080102：针对该题提问］ 【参考答案】 A2.要确诊病因，最简便的检查是 A.CT B.MRI C.B 超 D.KUB E.膀胱造影 ［答疑编号700413080103:针对该题提问］【参考答案】 C 急性尿潴留病因中，属于非机械性梗阻的是 A.尿道结石 B.外伤性高位截瘫 C.尿道断裂D.尿道肿瘤E•前列腺增生［答疑编号700413080104:针对该题提问］【参考答案】 B 急性尿潴留时最常用的处理方法 是 A. 利尿 B. 针灸 C. 膀胱穿刺抽尿 D. 膀胱造瘘 E. 导 尿 ［ 答 疑 编 号 700413080105 ： 针 对 该 题 提 问 ］参考答案】 E。