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1、word阳 光 融 和 医 院患者评估与再评估制度文件编号06558初审日期2016年 2月 28日制订单位JCI办公室批准日期年 月 日文件类别生效日期年 月 日初审人审核人批准人修订年限页数文件制/修订纪录表版次日 期总页数制/修订说明制定者确保对患者进展与时准确的评估，全面了解患者的根本情况、掌握患者的医疗与护理需求，制订出适合于患者的诊疗护理方案，使患者得到满意的服务。全院医务人员。3. 权责 无。4. 定义患者评估：是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对患者的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价，以指导下一步对患者的诊断和治疗。5.标准医务部、护理部、相关科室
2、主任根据国家法律法规、地区相关规X与医院现状制订患者评估与再评估制度，并经过医院质量安全委员会审核批准后，培训教育全院医务人员。5.1 每一位患者都要进展初始评估与再评估。患者评估的X围包括：门诊患者评估与再评估；住院患者评估与再评估；手术评估；麻醉评估；镇静评估与再评估；麻醉恢复室评估；营养评估与再评估；疼痛评估与再评估；功能评估与再评估；心理评估与再评估；出院评估；濒临死亡的患者与家属根据他们的个性化需求进展评估与再评估。5.2进展患者评估与病历书写资格的医务人员资质：患者评估和病历书写人员必须同时满足以下两个条件：取得相关专业执业资格如：取得注册执业医师或注册护士执照；医院正式员工与被授
3、权的外聘专家。医护人员必须负责对在其职责X围内管理的患者进展评估。不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监视下对患者进展评估，其所书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，所有员工工号一律设置为6位数以上密码，并且要妥善保管ukey，ukey密码采用数字+字母组合的方式进展加密，保证密码安全。5.2.1 特殊岗位医务人员评估与病历书写资格说明： 放射科、检验科、超声内镜科与其他辅助检查科室取得执业医师执照的医师具备对患者进展临床评估的资格，达到医院要求的资质后有权对其检查检验的结果发出书面报告，其检查检验结果报告单是临床医师对患者进展临床评估
4、的重要依据，也是病历中的重要内容。未取得执业医师执照的技术员不得单独对患者进展临床评估与发出检查检验报告。5.2.2负责患者诊疗的医护人员和部门合作对患者评估资料进展分析和整合，确认最紧急或重要的治疗需要。5.3门诊患者评估5.3.1门诊患者的初次评估：是指患者就某一疾病初次就诊时的评估，分别由分诊护士和门诊接诊医师共同完成。5.3.2门诊患者初次评估内容包括患者主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议、交通需求。5.3.2.1门诊分诊护士评估内容：门诊患者首次在我院挂号就诊时，凭
5、诊疗卡到分诊台，由门诊分诊护士记录就诊专家和日期，根据患者的病情需要对患者进展生命体征、疼痛、营养、跌倒风险评估、社会经济、交通需求与心理指导并记录，给予相关健康指导。5.3.2.2门诊接诊医师评估内容：门诊医师对所有就诊患者进展主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理与建议等评估并记录，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随诊计划，给予健康教育指导并记录，医师签全名、工号、日期、时间具体到分。5 如果患者拒绝进展评估，应告知患者一般知情同意内容，参照患者知情权管理制度执行。5.3.3门诊患者的再评估复诊：是指患者就同一疾病的再次就诊时的评
6、估。门诊患者每次挂号复诊、治疗时，医务人员都要对患者进展再评估。再评估内容包括：日期、时间、就诊科别、主诉、现病史、既往史、既往用药、正在用药、过敏史、生命体征、疼痛评估、营养筛查、康复需求、心理指导、社会经济、跌倒风险评估、体格检查、初次评估后的病情变化症状、体征改变、辅助检查结果与分析、诊断修正、处理与建议、健康教育、随诊计划、交通需求等，并根据具体情况记录在门诊病历上，并有签名、工号、日期、时间具体到分。5.3.4门诊手术患者评估：门诊护士对当日门诊手术患者进展生命体征评估，门诊手术医师与手术巡回护士对术前诊断、麻醉方式、手腕带、手术部位标识、过敏史、术野皮肤准备、手术与有创检查操作知情
7、同意书、手术知情同意书、有创操作检查单等进展核查后记录签名。手术医师与门诊手术患者和/或家属签署手术与有创检查操作知情同意书。手术完毕后，手术医师在门诊病历中书写门诊手术小结，包括：手术名称、参加手术医护人员、手术标本名称与送检处理情况、植入物编码、手术并发症、出血量、输血量、手术摘要、术后医嘱、术后宣教等，并签名、工号、日期、时间具体到分。5.4住院患者评估与再评估55.4.1.1 评估内容：住院初次评估在8小时内完成。初次评估的内容包括医疗评估和护理评估两大局部。5.4.1.1.1初次医疗评估的内容包括：按入院记录要求填写。初始医疗评估应能够确定患者的医疗需求，制订诊疗计划。对于患者病史的
8、询问应当真实可靠，没有遗漏。对患者的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真实可靠。5.4.1.1.2初次护理评估按入院患者护理评估单进展评估并记录。护理初始评估包括对每一位患者的身体、心理、社会、经济、跌倒风险、营养、功能、专科评估、护理需求、出院需求等的评估。初始护理评估应能够确定患者的护理需求，患者一旦被评估确定为高危/疼痛/特殊人群/有营养问题者/跌倒高风险患者/活动能力障碍或存在肢体瘫痪时，护士与时报告主管医生。主管医师了解入院患者护理评估单中的内容，签字确认。主管医师根据患者的情况决定是否需要对患者进展进一步全面评估，对存在异常高风险的患者应在24小时内请相关专业人员进展会诊，由相关
9、专业人员完成相应的记录。相关专业人员完成相应的评估后要与主管医师与护士进展沟通，并制订相应的诊疗计划。特殊人群评估见特殊人群患者评估单，对于初筛为特殊人群的患者，要给予照顾、治疗。所有评估结果与护理措施记录在相应的护理记录单中。5.4.1.1.3再入院患者的初次评估：所有再入院患者均须重新进展初次评估。5.4.2住院患者再评估：医师、护士和负责治疗的相关人员共同参与，分析、整合患者的评估资料，并将相关信息作为制订诊疗计划的重要依据。5.4.2.1住院患者医疗再评估的内容：医师对住院患者的再评估记录在病程记录中，医疗再评估按某某省病历书写根本规X2010版要求进展。住院患者以下内容有变化者须记录
10、：症状、体征的变化，各项辅助检查结果的判断与分析，判断治疗决策是否恰当，治疗方案对患者是否适宜，治疗效果是否满意，患者对治疗的反响如何，诊断是否需要修正，患者疼痛是否得到控制或改善，病情开展变化情况，下一步治疗计划，与患者家属谈话内容，患者与家属对医疗服务的满意度，患者是否符合出院标准，患者康复情况等。5护士对住院患者的再评估记录在相应的护理病历中，包括患者的生命体征与症状改善情况、护理效果等。55.4.2.2.1患者在行特殊检查与治疗前后各评估一次。危重患者、病情加重的患者须随时评估并记录。5.4.2.2.2急性期患者每天至少对患者进展一次评估，并在病历中有记录。5.4.2.2.3住院后前三
11、天、转科后和手术后三天内的患者，每天至少对患者进展一次医疗评估，病情稳定后每三天评估一次，每次评估均应在病历中记录。再评估频率由医师根据患者的病情决定，护理再评估频率遵医嘱按分级护理标准执行并记录。5.4.2.2.4危重患者至少每小时进展一次护理评估，患者生命体征平稳后至少每4小时进展一次护理评估，并在病历中记录评估结果；病情稳定后按遵医嘱并按照分级护理标准对患者进展评估并记录。5.4.2.2.5如患者的医疗评估超过30天，必须进展再评估并记录阶段小结。5.5急诊紧急手术患者评估5.5.1急诊生命垂危患者的紧急手术在术前必须完成危急手术术前小结才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估
12、，记录在术前访视记录单中。5.5.2在抢救过程中要随时与其他相关人员进展口头沟通遵照医疗工作沟通管理制度，不得因为书写评估或其他记录而延误患者的治疗和抢救。5.5.3急诊非紧急手术患者住院后按住院择期手术患者术前评估进展。54.5.2的所有患者术前必须有手术通知单，手术通知单必须有患者某某、出生日期、性别、住院号、术前诊断、手术名称等。5.6住院择期手术患者术前评估5.6.1住院手术患者在术前必须完成首次病程记录、术前小结才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉医师完成麻醉前评估，记录在术前访视记录单中。5.6.2择期手术评估由主管医师在术前完成，一般要求在与患者与家属谈话前完成。5.6.3评估X围：
13、所有住院择期手术的患者手术前均应进展术前评估，书写术前小结、术前讨论记录等内容。通过手术评估了解患者术前准备是否充分、术前检查是否齐全，所有结果是否回报，是否适合手术。所有患者进展手术前必须有必要的检验检查结果、手术计划和术前诊断。5.7手术患者麻醉评估与再评估5.7.1 手术前麻醉评估： 5.7.1.1评估X围：除局部浸润麻醉和外表麻醉外，所有的麻醉患者都要进展术前麻醉评估。5.7.1.2 评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉医师至少在术前1天进展。麻醉医师要在麻醉谈话前完成，填写术前访视记录单，制订麻醉计划，填写好的表格应存放在病历中。麻醉医师评估后，最终的麻醉方案由麻醉医师根据患者情况
14、与患者的意愿选择，手术组医师共同参与麻醉方案的制订。紧急手术患者的麻醉评估由麻醉医师在手术室进展并记录。5.7.2 麻醉诱导前再评估：手术患者在麻醉诱导前还应由实施麻醉的麻醉医师立即进展麻醉诱导前再评估，并在麻醉记录单中记录。5.8手术过程中患者生命体征的评估：全麻、椎管内麻醉等手术过程中，由麻醉医师对患者的生命体征进展监测，至少每5分钟一次。5.9中深度镇静评估：在手术室与手术室以外的部门如内镜检查室、介入治疗室、ICU等进展中深度镇静治疗前，应按中深度镇静管理制度要求对患者进展有关的评估和再评估。5.10麻醉恢复室评估：手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉医师决定。进入麻醉恢复室患者由
15、麻醉恢复室护士进展监护和评估，评估应在患者进入恢复室后立即进展，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录，详见麻醉恢复记录单。5.11麻醉后访视：麻醉后应进展术后随访，评估内容按术后访视记录单进展。麻醉医师对所有实施麻醉术后的患者在术后24小时内随访。对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进展逐项观察和检查，遇有并发症，应协同主管手术医师处理，严重并发症要与时向上级医师汇报。5.12由营养师进展营养专业评估5.12.1营养师有资格对全院X围内的患者进展营养专业内容的评估。临床医师对有营养评估需求的患者申请营养师进展会诊。经临床医师提出会诊申请后由营养师进展营养专业评估，根据病情需要，营养师决定对患者进展营养再评估。营养师在收到邀请后48小时内完成营养评估，制订营养治疗计划，由主管医师开出营养处方，进展与营养治疗有关的健康教育，并记录在健康教育计划单中。同时营养师在制订和实施营养治疗计划时要与主管医师进展沟通。有营养治
