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1、word某某单位单位工号编号填表日期类别： 上岗前 在岗期间 离岗时 职业健康检查表中华人民某某国卫生部印制某某： 性别：某某： 婚姻状况：总工龄： 年 个月 接害工龄： 年 个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名 用人单位盖章 年 月 日 年 月 日一、 职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、 既往病史 三、现病史四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位：是否痊愈：经期五、月经史：初潮停经年龄 周期六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；八、其它九、症状项目项目2.头晕昏
2、11. 全身酸痛注：有上述症状用“+表示，无症状用“-表示 医师签名：十、体征项目检查结果检查医师盖章备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师盖章备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌X力共济运动感觉异常三颤病理反射其他十一、化验与其它检查项目检查结果检查医师盖章备注血白细胞109中性 %淋巴 %单核 %红细胞1012/L血红蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝两对半胸部X线检查心电图B超肝、胆、脾、肾脑电图听、嗅觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉氟血：铅尿：-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2-微球蛋白全血：胆碱酯酶u肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC %项目检查结果医师备注体检结论目标疾病检出情况其他疾病检出情况主检医师签名化验与其它检查报告粘帖处： /
