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1、台灣血液透析臨床診療指引台灣腎臟醫學會 編著國民健康局計劃 補助 九十三年十二月三十日台灣血液透析臨床診療指引工作小組召 集 人 楊智偉 黃尚志 楊五常撰寫委員林水龍 林志慶 李進昌馮祥華 吳志仁 尤俊成 鄭志雄 賴銘南 宋俊明 周康茹 鄭元富 郭弘典編輯小組 許博堯 楊皇煜 李聖揚審查委員楊五常 江守山 顧進裕唐德成 吳寬墩 朱柏齡楊垂勳 吳義勇秘 書林慧美序台灣腎臟醫學會近二十年來在多位前輩醫師的領導及全體腎臟專科醫師的努力下，透析醫療突飛猛進在短短的二十年間突飛猛進軟硬體的建設及醫療品質的加強，已使國內的透析醫療水準國際化。1995年起全民健保的實施，更嘉惠所有需透析醫療的病患，在絕佳的
2、醫療福利與良好的醫療照護下，透析病患數快速成長；至2002年底，國內透析病患的盛行率成長至每百萬1,449位，高居全世界第二位；2002年整年的發生率為每百萬321位，更居世界之首。在如此環境下，國內衛生官員與公衛學者不免浮生幾許疑慮，國內何以有如此多的透析病患？國內透析醫療是否恰當？醫療品管何在？為探討這些議題，高雄醫學大學腎臟科副教授黃尚志醫師與我在2003年向衛生署國民健康局爭取到數項研究計劃分析國內透析病患資料十年來之世代分析、慢性腎臟病衛教模式的建立(註:目前已在全省分區建立十二家腎臟保健推廣機構執行中，未來將逐步推廣)、及建立血液透析診療指引。以實證醫學(evidence-base
3、d medicine, EBM)為基礎的臨床診療作業指引目前已成為國際上醫療照護發展的主流，美國國家腎臟基金會(NKF, National Kidney Foundation)於1997年率先提出Dialysis Outcome Quality Initiation (DOQI)：clinical practice guideline 作為美國醫護人員提供透析醫療照護時的準則；從此，以建立醫療品質的指標與作業指引的模式便成為國際腎臟界的風尚。繼美國之後，加拿大於1999年提出慢性腎衰竭病人治療之作業指引，其內容除包含透析治療準則外，也包含慢性腎衰竭病人在開始透析前的照護。2000 年美國NKF
4、再出版K/DOQI以透析營養為主題的作業。同時，歐洲透析及移植學會(EDTA，European Dialysis and Transplantation Association)亦於1999出版對腎性貧血的最正确處理準則，2000年則發表腎臟移植的作業準則；2002再出版透析最正确作業準則(Best Clinical Practice Guideline)。歐美先進國家對於ESRD病患治療準則的訂定顯示，該國腎臟學界注重理論與實際的結合，要求作業規範的品質保證，進而推展醫療品質的提昇。血液透析臨床診療指引經過一年的建構，在多位腎臟科醫師的共同合作下，完成了初步臨床診療指引，此指引的建構主要參考
5、國外已建立之血液透析臨床診療指引，同時以國內臨床上血液透析病患之實際需要作修正，期望能符合國內透析醫療環境，讓各透析院所作為臨床醫療上之參考。此為國內血液透析臨床指引之第一版，發行後將收集各方對此指引的成效評估，作為第二階段後續更新指引內容之參考。期望腎臟界同仁及醫療界人士，能不吝指教，讓學會編撰之各項診療指引能更臻完善。台灣腎臟醫學會第六屆及七屆理事長楊五常前言台灣腎臟醫學會於民國76年起接受行政院衛生署委託進行全國透析院所評估，初期著重硬體設備的改善與專業人員的訓練，繼而要求照護品質的提昇，重視透析醫療品質與病患資料的收集。另於民國88年完成透析病患登錄軟體及醫療品質指標的分析，然而對於透
6、析醫療診療準則、透析作業指引、及透析品質指標操作之標準程序方面仍然有未臻完善或未達成之目標。本透析診療指引的目的為提昇我國透析醫療水準，確保透析醫療品質，參考歐美國家已建立的作業標準與診療準則，以建立台灣地區血液透析診療與作業指引。台灣地區腎臟疾病治療有關透析診療之指引建構，在國民健康局之經費補助及台灣腎臟醫學會指導下，由各醫學中心及機構組成之工作小組編撰完成。本計劃實施期間，由腎臟醫學會主導並協助整合由全國各醫學中心推派之腎臟專科醫師組成工作小組。歷經一年的工作時間編撰規劃出本國透析診療指引。編撰工程雖然繁瑣堅鉅，但由於各委員之精誠努力與通力合作，以及腎臟醫學專家參與審議終可完成編撰工作，提
7、供有關透析診療之重要指引。本指引結合透析軟體之使用，將可提昇透析醫療之水平，與透析醫療之一致性與共通性，提供透析治療有關之臨床參考、釋疑及指導。本指引應視為透析診療之建議與參考，而非保險給付甚或醫療過失之評斷準則。本指引之充分完備仍有賴日後持續的補正與更新，相信對於本國蓬勃發展之透析醫療應有實質且重要之助益。楊智偉林口長庚醫院腎臟科系主任臺灣腎臟醫學會血液透析病患診療指引 目 錄 台灣血液透析診療指引工作小組 1序2前言3I. 透析起始時機6II. 血管通路處置. 建立永久性血管通路事前需考量之重點 .7. 血管通路功能之評估 .12. 血管通路併發症之處理 .15. 血管通路預後-失敗率與通
8、暢率 22. 暫時性血管通路-雙腔靜脈導管 23III 適當透析量III.1. 血液透析之足量的測量 .33III.2. 血液透析劑量的測量方法 .33III.3. 血清尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)取樣 .35III.4. 血液透析器再處理reprocessing及再使用reuse.37III.5. 血液透析劑量修正 .37III.6. 使透析病患具有高度遵醫囑性 .39IV貧血問題IV.1. 何時開始評估及治療貧血 .40IV.2. 紅血球生成素(EPO)缺乏及治療 .40IV.3. 鐵狀態的評估 .42IV.4. 紅血球生成素(EPO)給予途徑 .45IV 5
9、. EPO反應不佳 46IV 6. EPO抗藥性 47IV 7. 輸血之指引 .48IV 8. EPO之副作用高血壓 48V.1. 心臟血管疾病危險因子的評估與防治 .51VI.腎性骨病變 VI.1. 鈣磷平衡 60VI.2. 磷酸鹽結合劑的使用 61VI.3. 透析液鈣濃度的調整 62VI.4. 透析效率 63VI.5. 活性維生素D的使用 .63VI.6. 副甲狀腺切除或經皮穿刺乙醇注射 64VI.7. 血管鈣化 65VI.8. 鋁中毒的處置 .65VII 營養問題VII.1. 蛋白質熱量的營養狀態評估 .68 72VII.3 營養的測量方法 .77 80VIII. 透析感染管制VIII.
10、1. 預防院內感染 .87VIII.2. 預防血管通路感染 .95VIII.3. Vancomycin Resistance enterococciVRE,Vancomycin Resistance Staphyloccus aureusVRSA, Vancomycin Resistance Staphyloccus epidermidisVRSE之感染控制 97VIII.4. 血液透析室的結核菌感染控制 .101VIII.5. 慢性透析病人的預防注射 .105VIII.6. 防止及處理B型肝炎病毒hepatitis B virus, HBV，C型肝炎病毒hepatitis C virus,
11、HCV與人類後天免疫功能不全病毒human immunodeficiency virus, HIV感染 .106附件. 各級透析醫療單位防護SARS感染處置規範 114附錄A. 透析用藥注意事項及禁忌 118B. 營養的測量方法、指導與追蹤 122I. 透析起始時機I.1: 開始長期透析之適應症指引-I.1.1: 絕對適應症：肌酐酸廓清率 Ccr 8.0 mg/dl 指引-I.1.2: 相對適應症：重度慢性腎衰竭肌酐酸廓清率 Ccr 6.0 mg/dl 且伴有以下任何一種併發症者伴隨症狀： 2.心包膜炎 4.神經症狀：意識障礙，抽搐或末稍神經病變 5.高血鉀(藥物難以控制) 6.噁心、嘔吐(藥
12、物難以控制) 7.嚴重酸血症(藥物難以控制) 8.惡病體質(cachexia) 9.重度氮血症 (BUN 100 mg/dl)【註：重度慢性腎衰竭之定義為兩側腎臟顯著萎縮(多囊腎例外)或慢性腎衰竭為期至少三個月且腎功能逐漸衰退者】說明：本條文內容係依據當前台灣地區健保審核是否發給病患尿毒症需長期透析之適應症。II. 血管通路處置II.1: 建立永久性血管通路事前需考量之重點指引-II.1.1: 患者病史與理學檢查包括病人的靜脈、動脈和心肺系統，因為將影響何種血管通路型式及建立位置的選擇。說明：一、診斷評估的實施應建立在病人的病史及理學檢查上。(證據/意見)二、理學檢查應包括病人的靜脈、動脈和心肺系統，因為將影響何種血管通路型式及建立位置的選擇。表1. 病人的評估病史影響是否放置過中心靜脈導管可能導致中心靜脈狹窄病人習慣用之上臂為了不影響病患生活，儘量以不習慣用之上臂為主是否放置心臟節律器可能導致同側中心靜脈狹窄是否有心臟衰竭血管通路可能改變血液動力學及心輸出量是否放過週邊的動脈或靜脈導管可能對血管造成傷害是否有糖尿病病人血管較不利於血管通路之通暢是否有使用過抗凝劑或有凝血方面
