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1、2021盆腔淤血综合征诊治现状(全文)摘要盆腔淤血综合征(PCS)是指盆腔静脉曲张、淤血引起的,以慢性盆腔疼痛(CPP )为主要症状的临床综合征。由于对该病认识上的限制和诊断上的困难，临床上PCS常被漏诊或误诊。一般治疗及药物治疗可暂时缓解症状，然而容易出现症状反复。目前介入治疗已经成为PCS首选的治疗方法。盆腔淤血综合征(pelvic congestion syndrome , PCS )是一种以盆腔疼痛、性交痛、尿急等为表现，病史 6个月的临床综合征，是由卵巢静脉、盆腔静脉反流或者阻塞引起的，可以伴有外阴、会阴、下肢等部位浅静脉曲张1 L PCS特征性的临床表现为三痛、两多、一少,即盆腔坠
2、痛、低位腰痛、性交痛、月经和白带增多和妇科检查阳性体征少，多发生于2045岁育龄妇女，极少在绝经前期和绝经后发生，症状多于久站、性交、月经期等加重2 L由于认识上的限制和诊断上的困难，临床上PCS常被漏诊或误诊，长期反复发作的症状，可对病人的身心健康产生严重影响3-4LPCS是女性慢性盆腔痛(chronic pelvic pain , CPP )的主要原因之一，约占CPP的30%。其他常见的可以引起女性CPP还有多种，如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、盆腔黏连、子宫腺肌病、子宫肌瘤、神经骨骼以及心理因素等。15%的CPP病人，在存在PCS的同时,也可合并其他引起CPP的病因2,5-6；1 发病因
3、素PCS病因复杂，发病具体机制不清,解剖学因素、循环因素、内分泌因素、体质和精神因素等与其发生有关，总起来讲是由于各种原因导致的盆腔静脉迂曲扩张、充盈淤血导致的综合征7 L PCS可单独发病，也可合并非典型外阴静脉曲张、下肢静脉曲张等8L 10%的女性会发生卵巢静脉扩张，卵巢静脉的直径并不与PCS直接相关，其中60%的可能发展成为PCS 9 LPCS可能与以下因素有关:(1 )盆腔解剖学因素。膀胱、生殖器官、直肠等静脉丛互相吻合，盆腔静脉血管壁比较薄弱、弹性差，静脉压力增高容易发生迂曲扩张及淤血情况。15%的女性存在卵巢静脉瓣膜缺失,40%左侧、35%右侧卵巢静脉存在瓣膜功能不全10 ,瓣膜功
4、能不全导致盆腔静脉高压从而引发PCS。另一方面盆腔静脉回流系统有丰富的交通支，下腔静脉、肾静脉、骼静脉的回流障碍可能导致盆腔静脉回流受限,从而导致盆腔静脉淤血、曲张，继而产生PCS ,如胡桃夹综合征、左骼静脉压迫综合征、深静脉血栓后综合征等11-15 L ( 2 )内分泌因素。PCS的发生与大量的雌孕激素刺激有关，说明卵巢内分泌功能紊乱可能是PCS的重要原因。孕期妊娠黄体和胎盘产生的大量雌、孕激素使盆腔静脉极度扩张充血，故PCS常见于多次妊娠的女性。妊娠可以使盆腔静脉容量增加60% ,导致卵巢静脉扩张，而产后卵巢静脉不能恢复原有直径，导致血液反流16-17(3 )精神心理因素等也会导致病人出现
5、神经血管功能紊乱,导致病人出现盆腔静脉淤血。增高盆腔静脉压力的各种因素，如后位子宫、慢性咳嗽、肥胖、持续负重、习惯性便秘等，均容易引起子宫阴道丛充血而导致PCS 7 , 18-19 L2 诊断方法PCS特点是三痛、两多、一少，症状重而临床体征少，因而诊断主要依靠通过详细的病史及辅助检查，体检主要作为排除性手段。2.1 彩色多普勒超声 彩超是无创检查手段中诊断PCS的一线选择方法，包括经阴道、经会阴及经腹超声。经阴道及经会阴超声检查PCS优于经腹超声检查，经阴道超声是临床诊断PCS的首选方法,可清晰显示盆腔扩张迂曲的静脉,对淤血程度、范围等做出判断。然而经阴道彩超仅仅对盆腔静脉扩张及淤血的诊断准
6、确率及敏感度高,而经腹超声能够同时观察卵巢静脉、肾静脉及骼静脉的反流、通畅情况，所以其对PCS的病因诊断优于经阴道超声。因而可采用经腹超声和经阴道超声联合应用，减少误诊和漏诊的发生，提高PCS诊断的准确率19-21 1彩超诊断PCS的标准包括：卵巢静脉扩张扭曲，子宫及卵巢旁静脉迂曲扩张静脉直径6 mm,血液滞缓或者逆向血流信号,子宫肌层中存在与盆腔曲张静脉相通的扩张弓状静脉，卵巢可见囊肿等19 ,21-23 12.2 增强CT及M RI 增强CT及M RI可直观显示子宫及卵巢旁静脉迂曲扩张，强化MRI无放射性，是目前诊断盆腔淤血综合征的最佳手段。诊断标准包括：子宫旁发现4条及以上曲张静脉，并且
7、至少一条静脉直径 4 mm ,或者卵巢静脉直径 8 mme增强CT扫描时肾动脉期见到卵巢静脉开口出现造影剂乳化变现,提示存在卵巢静脉反流24-26 L增强CT和MRI除了可以诊断原发性PCS，还可以排除继发性病变如胡桃夹综合征、左骼静脉压迫综合征、下肢静脉血栓后综合征等。同时可以鉴别其他引起CPP的原因，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、泌尿系统等疾病22 , 26-28 L然而进行CT和MRI扫描时需采用平卧位,存在盆腔静脉充盈不足，以及由于弹簧圈金属伪影的存在，也限制了增强MRI进行治疗后的随访的应用25 L2.3 静脉造影 逆行选择性静脉造影是诊断PCS的金标准，可准确了解盆腔静脉直径、血液流
8、出盆腔的时间、侧支循环情况等，对栓塞计划的制定及弹簧圈的选择有重要的指导价值10 L然而由于其有创性，通常在无创性检查不能确诊或者有腔内治疗计划时作为栓塞术前确诊手段应用。造影要包括双侧肾静脉、卵巢静脉、骼静脉（骼内、骼外、骼总静脉）、股总静脉，充分了解盆腔静脉及其回流情况以及卵巢静脉有无变异等情况29 ,静脉造影PCS的诊断标准是：近端注射造影剂通过卵巢静脉反流到远端的卵巢静脉丛,卵巢静脉直径6 mm;卵巢静脉丛扩张淤血,造影剂滞留 20 s ,造影剂反流超过中线,可伴有外阴静脉或大腿静脉显影3 , 23 , 30 LPCS严重程度可以依据静脉造影结果参考Beard等31 提出的评分系统进行
9、计算,评分包括3个组成部分：卵巢静脉的最大直径，宫旁静脉造影剂排空的时间和曲张血管充血程度。每个部分的得分范围为1 3分，5分或以上是诊断PCS的标准。卵巢静脉直径在14 mm之间视为正常；中等，58 mm ;严重，8 mmo造影剂排空时间正常Os ;中等，20 s ;严重，40 s。如果宫旁静脉细、直且容易显影，则认为充血程度正常；静脉迂曲、直径粗细不等为中度；静脉严重迂曲，伴有广泛的直径增粗为重度。2.4 腹腔镜检查 腹腔镜可见盆腔静脉迂曲扩张，并有助于与粘连性病变、子宫内膜异位症等其他疾病相鉴别，在检查诊断的同时可以给予积极的治疗,在PCS的诊断中仍具有一定优势。由于腹腔镜检查需要全麻仰
10、卧位,术中需要建立CO2气腹,均可能影响盆腔静脉充盈,降低诊断率。对于CPP病人行腹腔镜检查诊断PCS的阳性率仅为20% , 40%病人没有阳性发现，阳性病人当中85%为子宫内膜异位症和粘连性病变，不建议腹腔镜作为一线检查手段9 , 32-34 L3 治疗方法3.1 一般及药物治疗 一般治疗包括少食刺激性食物,纠正便秘；注意休息时体位（膝胸卧位、侧俯卧位）,节制性生活，避免久坐久站等；增强盆底肌张力（缩肛运动），改善盆腔血液循环。药物治疗包括抑制卵巢功能药物（安宫黄体酮、避孕药等X增加血管张力药物（地奥司明等消炎镇痛药、中药治疗等。一般及药物治疗一定周期后可以缓解症状，然而容易出现症状的反复3
11、5-40 L3.2 传统手术治疗 1993年之前，PCS的主要治疗是外科手术，传统开放性手术包括圆韧带缩短悬吊术、阔韧带筋膜横行修补术、全子宫及双侧附件切除术等。开放性手术可能引起损伤盆腔神经、侧支血管、器官等风险，其术后症状复发率或者不缓解率分别达20%、30% ,目前此类手术已经很少开展，通常作为微创治疗效果不佳的病人的治疗方法,而且子宫切除术则使病人再次生育受到影响，不适用于生育年龄的妇女41-43 13.3 介入栓塞治疗 1993年，Edwards等44 首先报道卵巢静脉栓塞术治疗PCS。腔内治疗具有微创、病人舒适度高、住院周期短、并发症少等优点，对于原发性反流性PCS，栓塞治疗主要是
12、栓塞引起反流的静脉以及宫旁静脉，目前已经被多项研究证实其安全、有效29 ,45-46 1在美国血管外科学会及静脉论坛指南中有2B级的推荐47 L对于继发性PCS ,如左骼静脉压迫综合征、胡桃夹综合征引发的PCS ,腔内治疗可以同时处理48-50 L左肾静脉支架植入治疗胡桃夹综合征最早1996年有报道,后续有多篇回顾性研究或者病例报道发表，多采用自彭式支架，支架有移位的风险，因而建议支架放大率 20% ,长度不宜过短51-53 L骼静脉狭窄或者闭塞进行支架植入从而治疗PCS的认知要比肾静脉晚很多54 , 些研究表明，骼静脉支架植入对于PCS有很好的缓解作用，因而建议对于此类病人,首先进行骼静脉支
13、架植入，如果症状不缓解，后期再进行栓塞治疗存在反流的静脉54-55 L腔内栓塞治疗PCS可以通股静脉或者颈静脉途径进行，根据选择的材料不同及病人耐受情况，可在局麻或者全麻下进行。栓塞治疗可以采用三明治法，范围从盆腔静脉丛至反流静脉近端约5 cm处，包括反流生殖静脉、盆腔淤血静脉、反流骼内静脉及其属支56-58 1由于盆腔静脉广泛的沟通,序贯栓塞治疗是有时需要的，因此，对于栓塞完成后要密切随访病人。栓塞术后症状的缓解时间并不确切，从术后1 d到术后3个月，甚至术后半年,因而初次栓塞治疗引起反流的静脉后,观察36个月，如果症状不能缓解，可再次栓塞与盆腔扩张血管连接的其他静脉29 ,59-60 L栓
14、塞材料可选择弹簧圈、血管塞等固体材料及泡沫硬化剂、组织胶等液体硬化剂。栓塞技术包括弹簧圈或血管塞栓塞反流血管,可同时配合泡沫硬化剂、组织胶、碘油等栓塞以提高栓塞效果。对于存在骼内静脉反流的病人,可以球囊阻断后逆血流方向进行栓塞，球囊阻断技术可以使硬化剂充分弥散到盆腔静脉，减少异位栓塞的发生。栓塞技术治疗PCS成功率在98% 100% ,总治愈率60% 100% ,并发症发生率0.85% 10.00% ,主要包括穿刺点血肿、栓塞静脉时发生穿孔、非靶向性栓塞，以及后期的弹簧圈移位等61-63 L介入治疗PCS创伤小，并发症少，而且激素水平没有明显改变，月经周期和生育不受影响，因而得到广泛应用。4
15、结语PCS是指盆腔静脉曲张、淤血引起的，以CPP为主要症状的临床综合征。特征性的临床表现为三痛、两多、一少，一般及药物治疗可以暂时缓解症状，然而容易出现症状反复。目前介入治疗方法已经成为PCS首选的治疗方法,术后达到60% 100%的症状缓解率。然而由于PCS致病因素的多样性,其引发CPP的具体机制仍不明确，其疼痛可能与炎性、神经性和心理性等多种因素相关，因而对于PCS病人引发疼痛的机制的研究以及针对静脉壁神经炎症等因素的新型药物的研发，可能进一步提高症状缓解率，缓解病人病痛。建立更为完善的诊断标准、临床评分系统及病人生活质量评估系统可以积累更多的临床数据，为优化PCS的诊疗提供更充分的依据。
