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1、腹腔穿刺术流程各位评委老师好,我是XX医院的XXX,今天我来完成腹膜腔穿刺术这个临 床操作。昨天,我们治疗组已经就患者的病情进行了充分评估,目前患者没有腹腔穿 刺的禁忌症,该病人以XX病入院,需要腹腔穿刺,抽取腹水化验协助诊治,(或 者需要腹腔穿刺放腹水减轻病人腹胀症状);我们跟患者及其家属进行了沟通, 交代穿刺的目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签好了腹膜腔穿刺术知情 同意书。今天由我来进行腹腔穿刺。首先,查对医嘱、查对病人的住院信息,包括床号、姓名、所患疾病,B超 评估的腹水量,如果提前 B 超定位,再次核对穿刺的部位;了解患者的过敏史(包 括酒精、碘、局麻药、腹腔注射用药)。张先生,
2、您好!一会儿我要给您做腹腔穿刺术,抽一点腹水化验。请您先上 一下厕所,排空小便、大便,回来咱们就开始。在患者准备的时候,我们准备物品:包括治疗车、弯盘、无菌棉签、安尔碘 (有的考场准备的是酒精及碘伏)、一次性腹腔穿刺包、2%利多卡因、锐器盒、 医疗废物桶、医用胶布、血压计、皮尺、(砂轮、多头腹带、7 号半无菌手套两 付、口罩、帽子);检查安尔碘、利多卡因在药品有效期;检查穿刺包在消毒灭 菌有效期。六步法洗手,戴帽子、口罩(按照外科要求) 张先生,您有没有什么不舒服,要是没有什么不舒服,我们就开始了,整个 过程大概十几分钟,先要给您打点麻药,不会痛的,做穿刺的时候您要是有什么 不舒服,随时告诉我
3、。您平卧在床上,双手自然放在身侧,我先给您测血压、心率。 在脐平面上测量腹围。充分暴露腹部(上至剑突,下至耻骨联合),您觉得冷不冷?(如有必要, 应予空调或电暖气保暖)再次叩击有无移动性浊音并选择穿刺点;这次我们选于左下腹部脐与左髂前 上棘连线中外1 /3交点处为穿刺点(其他:脐与耻骨联合中点上lcm,偏左或右 1.5cm处;或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点;对少量或包裹性腹水, 须B超指导下定位穿刺)合理放置治疗车、污物桶的位置,以便操作;消毒:取棉签2-3 根,蘸安尔碘少许(不宜过少;不能过多、滴下;棉签不得在瓶 口接触、停留;棉签垂直在下方,不得倒转)“以穿刺点为中心,由内向外成同
4、心圆,消毒不留间隙,消毒范围直径大于 等于15 厘米;待消毒液干燥后,第二次消毒,以穿刺点为中心,由内向外成同心圆,消毒 不留间隙,消毒范围直径小于第一次。(消毒后,盖好安尔碘瓶盖)”,边消毒边 口述(如果是酒精+碘伏,要按照先碘伏再酒精的顺序,两遍)张先生,我消好毒了,您的手不要动,有情况您告诉我 再次核对消毒穿刺包消毒灭菌有效期,打开穿刺包,带好手套。(如果是重复消毒的穿刺包,打开穿刺包,先检查高压消毒试纸条是否合格) 检查器械,(穿刺针通畅、密闭良好;穿刺针、注射器无毛刺、倒刺;);放置纸 质试管架。铺洞巾(注意双手持巾位置)取 5ml 注射器,注射器帽放置在一侧助手与术者检查利多卡因;
5、助手消毒安瓿、砂轮,安瓿锯痕,75%酒精拭去 玻璃碎屑,用无菌纱布包好折断安甑;5ml注射器抽取(针尾部不可进入安甑; 助手不得跨越治疗车的清洁区);纱布覆盖注射器针头排气。麻醉:取纱布一块,左手持纱布,食指、拇指在穿刺点绷紧皮肤,右手持注 射器,针头斜面朝上,呈 45刺入皮肤,回抽无鲜血,打一皮丘,然后针与皮 肤呈 90角刺入,回抽无鲜血、无腹水后推麻药,回抽有积液后,记录穿刺深 度及方向后拔出注射器。左手纱布按压穿刺点片刻,纱布弃至污物弯盘。 (不 可完全进针后边退针边推注麻药;退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头 处,防止注射器和针头脱离)单手回纳注射器针帽。开始穿刺:取纱布一块,左手
6、持纱布,以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤;夹闭穿刺针胶管,针头经麻醉处,斜面朝上,刺入皮肤,迷路穿刺(垂直刺 入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔),有落空感后,停止进针(可由助 手戴手套,以镊子或止血钳帮助固定穿刺针)接 50ml 注射器,开放胶管,回抽出淡黄色液体,考虑穿刺成功,夹闭胶管; 将抽出的第一管腹水推入污桶 开放胶管,抽出腹水,将抽取液置入试管 观察患者面色,张先生,您有什么不舒服吗?如果患者大量腹水,可以继续抽液,减轻患者腹胀,应注意肝硬化患者一次 放腹水一般不超过3000 ml (首次抽腹水不得超过1000ml这一说法,未得到公 认);如果病情需要,可腹腔内注射药物。穿刺
7、完毕,拔出穿刺针,纱布按压3分钟,用碘伏棉球消毒穿刺部位;纱布 覆盖加压包扎。(如大量腹水,为防止漏出可用蝶形胶布或火棉胶粘贴,或多头 腹带包扎)好了,穿刺结束了,谢谢您的配合。您有什么不舒服吗?测量腹围帮助患者穿好衣物测量血压、心率嘱患者对侧卧位3小时,穿刺点不可接触水3天整理用具;标本贴标识,送检;按照医疗废物分类处理穿刺用品、腹水等 书写穿刺病程记录【治疗室的准备】:治疗床(不要靠墙,可两边操作)椅子 治疗车(两台)急 救箱(输液装置、吸氧装置、肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明等) 工作台照明紫外线暖炉或空调污物桶腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的
8、患者为了诊断和治 疗疾病进行腹腔穿刺,抽取积液的操作过程。【适应症】1、抽取腹水进行各种实验室检验 以便寻找病因 协助临床诊断。2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状 使患者难以忍受时 可放出 适量的腹水 减轻腹腔的压力 缓解压迫症状。一般每次放液不超过 3000ml-6000ml。3、腹腔内注入药物如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大 霉素 如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等 以协助治疗疾病。4、 行人工气腹作为诊断和治疗手段。5、进行诊断性穿刺已明确腹腔内有无积脓、 积血。6、拟行腹水回输者【相对禁忌症】1、严重肠胀气。2、妊娠。3、躁动而不能合作者或肝性脑病 先兆者。4、因既
9、往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。5、有粘连型结核性腹 膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。6、出血时间延长或凝血机制障碍者。7、 局部皮肤感染应在感染控制后进行操作。【并发症】:1) 局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、 寒战等;2) 局麻醉过敏,药物毒性反应;3) 穿刺部位局部血肿;4) 心血管症状:穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、 心跳呼吸骤停等;5) 穿刺及留置管失败;6) 术中、术后出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿 形成,可能需要行二次手术;7) 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;8) 穿刺损伤肠管,穿透肠管
10、致感染性腹膜炎;9) 穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝脏等;10) 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连;11) 穿刺放液后可致血压下降或休克。12) 术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;13) 术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;14) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及 肺栓塞、脑栓塞等;15) 其它目前无法预计的风险和并发症。【腹腔穿刺术的并发症处理】:1. 肝性脑病和电解质紊乱。处理:术前了解患者有无穿刺的禁忌症。 放液速度不要过快,放液量要控制,一次不要超过3000ml。出现症状时,停 止抽液,按照肝性闹病处理,并维持酸碱、电解质平衡。2. 出血。处
11、理:术前要复核患者的出凝血时间。操作的动作要规范, 熟悉穿刺点,避开腹部血管。操作中动作要轻柔。3. 感染。 处理:严格按照腹腔穿刺的无菌操作。4. 损伤周围脏器。 处理:同第二点。5. 腹膜反应、休克。(头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白,由于腹 膜反应,或腹压骤然降低,内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致)。 处理:注意控制放液的速度。立即停止操作,并作适当处理(如补液、吸氧、 使用肾上腺素等)。6. 麻醉意外。处理:术前要详细询问患者的药物过敏史,特别是麻醉药。 如若使用普鲁卡因麻醉,术前应该做皮试。手术时应该备好肾上腺素等抢 救药物。【注意事项】1、向病人说明穿刺的目的和注
12、意事项,以解除病人的顾虑 取得其合作。2、严格无菌技术操作规程,防止感染。3、术中应密切观察患者 如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、 晕厥、休克等应立即终止放液并予以输液、扩容等对症治疗。4、腹腔放液不宜过快、过多 大量放腹水可能引起电解质紊乱、血浆蛋白 大量丢失,除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml,如 有腹水回输设备则不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml,时间 不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱,但在补充输注大量白蛋 白的基础上,也可大量放液。5、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。6、少量腹水进行诊
13、断性穿刺时 穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3-5分 钟。术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者, 为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上, 方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍 有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴,及时更换敷料,防止伤口感染。7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观察病情变 化。8、诊断性穿刺针头不宜过细,否则易得假阴性结果。放腹水时若流出不畅, 可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。9、血性腹水留取标本后应停止放液。10、腹带不宜过紧,以免造成呼吸困难。11、作诊断性穿刺时,
14、应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检 查。12、大量放液者应卧床休息,并密切观察病情变化。13、标本的收集:置腹水于消毒试管中以备作检验用(抽取的第一管液体应 该舍弃)。腹水常规:需要4ml以上;腹水生化:需要2ml以上;腹水细菌培养: 无菌操作下,5ml注入细菌培养瓶;腹水病理:需收集250ml以上,沉渣送检。14、术后清洁用品的处理:穿刺后腹水的处理:非感染性的腹水,每 1000ml: 1粒消毒剂;感染性腹水,每500ml: 1粒消毒剂;保留30分钟后,倒入专门倾 倒医疗污物的渠道。穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱;其余 物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。装剩
15、余腹水的容器不要放在地面, 要放在治疗车的底层。从穿刺管弃置腹水进入容器时,高度要适中,不要溅到四 周。【问题】1、为什么放腹水时要严密观察病情:因大量腹水后,可导致病人水盐代谢 失衡、血浆蛋白丢失,甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。2、诊断性腹腔穿刺抽出全血样液体,如何辨别是腹腔内出血,抑或穿刺本 身造成的出血:腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观 察,若血液迅速凝固,多系穿刺针误刺血管所致,若不凝固即为腹腔内出血。3、部位选择(1) 脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm,此处无 重要器官,穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合(2) 左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处,此处 可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点, 此处不易损伤腹壁动脉(3) 侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜 腔内少量积液的诊断性穿刺。4、穿刺层次(1) 下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开 2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜, 进入腹膜腔。(2) 左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹 横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。(3) 侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。