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1、口腔门诊病历患者签名：医生签名：日期：姓名：男女年龄：初诊日期：地址：电话：其他：健康状况：肝味 贫血出血异常乞糖尿病高血压心脏病风湿病癫痫 晕厥 白血病艾滋病传染病其它：正在服用药物及用途：药物过敏：病历号：请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也 非常重要，您的既往病史对于为您制定安全适，当的治疗计划十分重要， 此外您的治疗记录绝对保密L病历不可携带走，需要时可复印。日丽 治疗内容 备注III卜主诉：病史:口腔检查:X光检查诊断:治疗计划:治疗修复有可能出现的问题:word.i日期1 11 1治疗丙蓉1 11备注11111F1iIIi1FTiiIII11j卜TiII11L
2、Jr1；1iL1riI1iiL_lr1IiiiLJ1 11 11 1 1IHriL1r-|i_irILJr1lli1rnll11L_lrill11LJiiI11I1ll1IIII-I-I-I11 1r- -I-I Iii1I111II1IIII-I-I-I111|Jr- -I-I i11Lr1；111_1r1I111LJr1IiiiLJriiirniiriiiriii11i1rnii1111|Jriii1111Lr1i1iL1riI1iiL_lr111iLJ1 11 11 1riiiiirniiiiriiLJ1日期1 1治疗内容1备注l_rii1r1r1i1iriiiiriL1rLr 111i11II L_ _r 1；11i_1Lr 1111II 11LirLr1i1iL1rL1Iword.最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改word.
