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1、城乡医疗保障一体化体系的现状分析与建设策略(一)【摘要】当前农村的合作医疗改革刚刚起步，国家在城市和农村实施不同的医疗保障制度。但是，我国医疗保障的最终目标应该是城乡医疗保障一体化。分阶段、分区域地实现城乡医疗保障的一体化，建立常设的医疗保障管理机构,进行医疗资源的城乡合理分配,最后实现医疗保障筹资的城乡一体化，是我国医疗保障的最终出路和归宿。【关键词】城市医疗保障；农村医疗保障；城乡一体化AbstractThereformofruralcooperativemedicalservicehascurrentlyjuststartedinChina,andthestateimplementedd
2、ifferentmedicalsecuritysysteminurbanandrural.However,theultimategoalofChinesemedicalcareshouldbetheintegrationofhealthcareinurbanandrural.TheultimatewayoutofChinesehealthcareistoachieveregionalintegrationofhealthcareinurbanandruralbystages,toestablishpermanenthealthcaremanagementagencies,toallocater
3、ationalmedicalresourcesintheurbanandruralareas,andtoachievetheintegrationofhealthcarefinancinginurbanandruralfinally.accomplishedtheunificationoftownandcountry.Keywordsurbanhealthcare;ruralhealthcare;integrationofurbanandruralmedicalsecurity21 世纪以来，我国农村的城市化趋势越来越明显， 而且步伐越来越快。我国社会的发展总体上已进入以工促农、以城带乡、改造
4、传统农业、走中国特色农业现代化道路的关键时刻。但是，在当前，我国城乡仍是呈现二元结构， 我国在农村和城市实行的是不同的医疗保障政策 1。因医疗资源有限，城乡分配极不合理，优质医疗资源高度集中在城市大医院，农村居民的医疗保障仍未能得到切实保障。城乡基本医疗保障制度是城乡社会保障制度的重要组成部分。目前，我国的基本医疗保障制度是一种多元制度并存、 分割封闭运行的体制。整个社会基本医疗保障体系被人为地分割为若干独立运行、相互封闭的板块，既在总体上体现出这一体系多元化的制度安排，又在每一制度中显示出其零碎化的制度特点。在基本医疗保障机制统筹层次低、保障能力弱的情况下，制度的多元化与碎片化交织在一起，既
5、不利于实现人员流动与社会融合，也不利于发挥社会保险分散风险的互助共济功能、以通过规模化的医疗保险基金来维持其财务的稳健运行和实现可持续性。近几年来，我国医疗保障体系覆盖面的扩展，以前所未有的速度快速推进，已经基本实现了全民覆盖的制度建设。但是，从公平性角度看，基本医疗保险存在多种制度并存、筹资模式各异、基金封闭运行、人群受益差别很大的问题，城乡之间医疗保障的公平性已经受到严重的挑战。从长远来看，政府应加大对农村医疗卫生机构的投入，建立城乡居民公平享有的基本卫生保健制度，使城乡居民公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务，以期逐步缩小城乡在接受卫生服务方面的差
6、距，进一步加快城乡卫生服务体系一体化建设的进程。1 我国在建设城乡医疗保障一体化体系中存在的障碍1.1 城乡医疗保健资源配置失衡城市卫生资源过于集中，高水平医生和高精尖大型仪器设备主要集中在城市大医院，而农村卫生服务机构资源不足，医疗卫生服务的基础设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足群众对基本卫生服务的需求。 调查数据显示， 70%的农村人口仅拥有 52%的卫生技术人员。 2007 年，每千人口医生数在城市地区为 2.22 人，农村则仅为 0.93 人，前者是后者的 2.4 倍 2-4。1.2 城乡医疗卫生服务利用的差异根据第三次国家卫生服务总调查，农村居民的患病住院率要低于
7、城镇居民，前者为 34%，后者为 43%。另外，农村有 14%的患者未采取任何措施，城市此项指标为 10%。农村地区两周患病未治疗者中 39%是由于经济困难。 在不应出院而出院的患者中， 城市有 34.5%的是自己要求出院的，其中因经济困难的占 53.0%；农村有 47.0%的是自己要求出院，其中因经济困难的占 67.3%。第二，城乡居民医疗保障相关政策内容及实施力度明显不同，保障水平相差较大。主要表现在农村新型合作医疗的筹资水平和参合农民受益水平较低，因病致贫和因病返贫还比较突出。调查数据显示，就住院费用而言，参合农民次均补偿费用仅占次均住院总医疗费用的 2040%，患者需要承担 6080%
8、的住院费用，比例很高。对于参加城镇职工医疗保险者来说，患者仅需承担2030%的住院费用，疾病负担相对较轻。人们的卫生服务需求，近80%属于基本卫生服务，在社区即可以得到满足。由于我国城乡社区卫生服务机构尚不健全，加之缺乏有效的政策导向，使得本该在社区可以得到的医疗服务被吸引到城市大医院，形成了需求的正三角形与卫生服务供给的倒三角形的不匹配状态。同时，由于人口老龄化进展加快，慢性非传染性疾病急剧增加，健康教育等预防性措施直接面向人群的社区卫生服务短缺，这些工作均无法到位，不利于保护与增进健康。1.3 管理体制问题城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套完整独立的自
9、上而下的管理系统，造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容、 行政成本高的局面， 存在着行政管理 “多元化 ” 的问题，成为各级地方财政和经办管理的沉重负担，因此需要尽快整合管理体制。第四，城乡基层卫生服务机构的基本卫生设施条件较差，卫生技术人员的业务素质相对较低，不能满足城乡居民对基本卫生服务的需求 .城市社会医疗保险经办机构规模较大，信息化条件优越，各项管理制度健全，管理人员素质高，而且经费有保障；而在广大农村地区，合作医疗经办机构管理人员的专业素质明显低下，不利于新型合作医疗的深入发展。2 城乡医疗保障体系一体化的内容解决城乡基本医疗保障的公平性问题需要实行城乡基本医疗保障的一体化 5-6
10、。从国际经验和我国的实际情况看，实行城乡医疗保障一体化是我国医疗保障的最终出路和归宿。在最新公布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中也提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求。城乡基本医疗保障的一体化必须适应现阶段区域内经济社会发展水平的需要而实行的缴费型社会医疗保险，通过在制度上整合规范， 在管理上统筹安排， 在组织上统一协调，在受益上基本均等，从而实现区域性城乡基本医疗保障体制机制的一致性。城乡医疗保障体系一体化改革是缩小城乡差距，增加社会公平性的重要途径。2.1 医疗保障管理机构的城乡一体化主要包括包括制度一体化、管理一体化和组织一体化。制度一体化就是从现在相互
11、分割的多元制度（主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险） ，经过制度整合发展到二元制度（职工基本医疗保险和居民基本医疗保险），再最终向一元化的区域性一体化国民基本医疗保险过渡。管理一体化首先是在基金管理上，从现有医疗保险基金各自为政、互不调剂的封闭运行转向相互融通、相互调剂的开放运行；其次是在信息管理上，从现有医疗保险管理分散信息系统的独立运行转向建立统一的信息平台与实现区域性信息共享；组织一体化就是从现有劳动社会保障部门、卫生部门、民政部门多头管理转向建立统一的基本医疗保险组织构架进行集中管理、 统一协调。当前，由于作为我国农村医疗保障制度的农村合作医疗制度没有法律
12、上的固定和约束，因此没有一个固定的、专业的政府机构对其进行管理。医疗保障属于公共服务，必须有政府的管理作为其运行的保障。城乡一体化的医疗保障，要有一个法定的、统一的政府组织对其进行管理。从中央到地方的各级政府设立专业医疗保障组织机构，垂直领导，对城市和农村的医疗保障事业统一管理。各级政府中的医疗保障机构按照分级管理，以市 (县)医疗保障为主的医疗保障管理体制，对医疗保障工作承担全面责任。省、自治区、直辖市医疗保障机构全面贯彻中央的医疗保障工作方针政策 ,把医疗保障纳入国民经济和社会发展规划，制定本地区医疗保障发展规划，落实人力、物力、财力等各项保障措施，保证各项规划目标的实现。医疗保障部门应充
13、分发挥主管部门职能作用 ,宣传、计划、经贸、教育、科技、民政、财政、人事、农业、计划生育、环保、药监、体改、中医药、扶贫等有关部门明确其在医疗保障工作中的职责和任务，群众团体在医疗保障工作中发挥积极作用。市(县)级医疗保障部门按照国家有关卫生法律法规，加强全行业管理和卫生监督执法工作，严格医疗机构、从业人员、卫生技术应用的准入，建立并完善医疗技术人员考核制度 ,禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位，杜绝不具备执业资格的人员执业，严厉打击非法行医。要加强对乡(镇)、村各类医疗卫生机构建设的规范管理，重点对医疗操作规程、医疗安全与质量、合理用药、一次性医疗用品使用、医疗器械消毒等进行监督检查。2.2
14、 医疗资源分配的城乡一体化大多数农村人口通过三层医疗体系接受医疗服务：第一层是村一级服务；第二层是乡镇医院或卫生站；第三层是县医院。医疗资源空间分布不平衡。城乡医疗卫生资源的一体化要从市场和政府两方面来突破。 市场方面，社会主义市场经济的运行机制具有合理配制卫生资源的重要作用。从宏观方面看，全社会医疗卫生服务供给和需要是在不断变化的，通过市场配置卫生资源，可以较充分、较合理地发挥卫生资源的作用，减少和避免资源的浪费。从微观方面看，市场经济要求每个医疗保健服务“产品 ”生产单位都必须充分利用各种资源， 以最少的劳动消耗取得最大的劳动成果，并以价格合理、质量优良的医疗服务，参与医疗卫生服务市场的竞争。政府在城乡医疗资源一体化中的当务之急，是改进医疗服务机构的组织体制，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。在城镇主要是大城市建立三级医院的合理分工体系，发展社区卫生服务，构建双层结构的医疗服务体系。在基本理顺大城市医疗资源布局的同时，医疗资源可通过医疗集团组织向小城镇和乡一级行政区域转移和扩散，最终实现城市和农村医疗资源的平
