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1、 XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2评估日期年 月 日A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2女 A.2.3出生日期年月日身份证号社保卡号民族1汉族2少数民族_ 文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥A2.8宗教信仰0无 1有_婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 A.2.10居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲
2、属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_/经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_/A.2.13 疾病诊断痴呆0无1轻度2中度3重度 精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍慢性疾病A.2.14 近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上自杀0无
3、1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 其他 A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡 分5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分, 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3
4、修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分, 可自己独立完成0分, 需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分10分,可独立完成5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分, 需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10分,可控制大便5分, 偶尔失控(每周1次),或需要他人提示0分, 完全失控小便控制 分10分,可控制小便5分, 偶尔失控(每天1次),或需要他人提示0分, 完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分,可独立完成5分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分
5、, 需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分, 完全依赖他人平地行走分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分, 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分, 完全依赖他人上下楼梯分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分, 需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分, 需极大帮助或
6、完全依赖他人B.111日常生活活动总分分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分40分B.2 精神状态评估表认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_、_、_(不必按顺序)评分分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个
7、词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆攻击行为分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为抑郁症状分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分B.3 感知觉与沟通评估表意识水平分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动
8、其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估 分0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分,没有视力,
9、眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估分0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见沟通交流:包括非语言沟通分0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但
10、视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷B.4 社会参与等级B.4.1生活能力分0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务1分,除个人生活自理外,能做好家务,但欠好,家庭事务安排欠条理2分,个人生活能自理,只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好3分个人基本生活事物能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱4分,个人基本生活事物(如饮食、二便)需要部
11、分帮助或完全依赖他人帮助 B.4.2工作能力 分0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前,部分遗忘3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘4分,对以往的知识或技能全部磨灭B.4.3时间/空间定向分0分,时间观念(年、月、日、时)清楚,可单独出远门,能很快掌握新环境的方位1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知道回家路线2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称
12、,不知道方位3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位4分,无时间观念;不能单独外出B.4.4任务定向分0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当的称呼1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨认熟人和生人4分,只认识保护人,不辨熟人和生人社会交往能力分0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当4分,难以与人接触B.4.6社会参与总分分上述5个项目得分之和B.4社会参与分级级0能力完好:社会参与总分为02分1轻度受损:社会参与总分为37分2中度受损:社会