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1、附件2：国 家 国 际 科 技 合 作 基 地申 请 书 基 地 名 称基地负责人依 托 单 位组织推荐部门日 期中华人民共和国科学技术部国际合作司填表说明：1、 表中所涉及的国家国际科技合作基地（简称“国合基地”）包括国际创新园、国际联合研究中心、国际技术转移中心和示范型国合基地，申请国合基地类别一栏只能单选，各类基地需提供不同的实施方案作为附加材料；2、 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间；3、 表中所涉及经费（或资金）均指人民币；4、 科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）；5、 各项情况要
2、求如实填报，若无该项内容可直接填无；6、 未尽事宜请参照国家国际科技合作基地管理办法。 基 本 信 息 表依托单位名称组织推荐部门国合基地负责人职务联系人职务通讯地址邮政编码电 话手 机E-mail传 真网 站国合基地国际科技合作管理人员负责人职务联系电话专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话机构类型 科技园区 科研院所 高等院校 企业 科技中介机构 其他研发类型 基础研究 应用研究 产业化所属专业领域学科方向申请国合基地名称 申请国合基地类别国际创新园 国际联合研究中心 国际技术转移中心 示范型国合基地机构情况简介（包括研究领域、研究实力、成果影响等，限800字）近5年承担科技部国家国际科
3、技合作专项项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家科技计划项目情况（分行撰写，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没有请写“无”，下同）近5年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限800字）简述近5年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作（限200字）【备注：申请国际技术转移中心的机构本栏请填写“机构从事国际技术转移工作的主要情况”】简述国际科技合作的目标与管理方式（限400字）简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用（限400字）主要合作方式（可多选）01人员交流互访；02引进国外人才；03联合培养人才；04技术转移；05信息资料交流；06合作研发；07 设立联合研发机构/平台/网络 08 其他（请注明）国外主要合作伙伴国别机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业）签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明）国外合作伙伴的技术特点和优势（限400字，分行撰写）国外合作伙伴的投入及合作机制（限400字，分行撰写）依托单位意见： 单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日组 织 推 荐 部 门 意 见 组织推荐部门联系人电话组织推荐部门的投入或支持措施（限400字）组织推荐部门意见： 部门负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日
