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1、入河排污口设置申请书（试行）申请单位（签章）：申请日期：年 月曰中华人民共和国水利部监制填报要求1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水 处理厂）等应填报本申请书。2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报 数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。3、必须按 “填写说明 ” 如实规范填写。若申请单位同时申 请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的 有关信息。4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排 污口设置的审批单位。申请单位1法人代表2详细地址3邮政编码单位性质4主管机关联系人联系电话取用水量（万吨/年）5服务面积（km2）5服务人口 5排污口设置类
2、型6新建排污口性质6企业改建市政扩大其他排放方式6连续入河方式6明渠（）、暗管（）泵站（）、涵闸（）潜没（）、其他（）间歇排污口位置所在行政区7：排入水体名称8:排入的水功能区名称9 :经度（准确到）：纬度（准确到）：设计排污能力（吨/日） 10排污口大小工业废水排放量（吨/日） 11年排放污水总量（万吨）11生活污水排放量（吨/日）11其它污水排放量（吨/日）11污水是否经过处理处理方式12主要污染物排放浓度及排放总量项目名称13排放浓度（mg/l） 14总量（吨）日排放总量15年排放总量16CODNH3-N总磷排污河道、排污口平面位置示意图17:申请理由18:排污口所在地县级水行政主管部门
3、意见单位签章：主管负责人（签章）：年 月曰 排污口所在地市级水行政主管部门意见单位签章：主管负责人（签章）：年 月曰排污口所在地省级水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位意见单位签章：主管负责人（签章）：年 月曰填写说明1、“申请单位”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应 与单位公章所使用的名称一致。2、“法人代表”按法人单位代码证书中的法定代表人填写。没有法定代表 人的，填单位实际负责人。3、“详细地址”按登记单位邮政通讯地址详细填写。4、“单位性质”填企业、事业或个体工商户等，企业进一步区分国有独资、国 有控股、中外合资、中外合作、外商独资、民营等。5、“取用水量”：直
4、接从江河湖泊取水的填一年取用的新鲜水量；通过自来 水公司或水库供水的填一年从供水单位获取的用水量。市政排污口，填排污系统服务面积、服务人口6、“排污口设置类型”、“排污口性质”、“排放方式”、“入河方式”等栏目在后面提示栏中划“ V”。7、“所在行政区”应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。8、“排入水体名称”填直接排入的河流、湖泊、水库名称。9、“排入的水功能区”填国务院、水利部或有关省人民政府批准实施的水功能 区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关水行政主管部门和流域 管理机构。未划定水功能区的水域，此栏空缺。10 、“设计排污能力”填排污口设计的排污水量。11 、“工业
5、废水排放量、生活污水排放量、污水年排放总量”填申请的排污水 量，排污单位若为火电厂，则在其他栏中填写申请的温水排放量。12 、“污水处理方式”：对于企业排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污 水处理方式；对于市政排污口，填一级处理、二级处理或三级处理。13、“项目名称”：申请单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染 物必须如实填写，对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定 的污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对水环境敏感目标有影 响的污染物和“三致”物质必须如实填报。14 、“排放浓度”填排污口正常排放情况下的污染物浓度。15 、“日排放总量”填正常排放情况下排污口每日污染物排放的总量。16 、“年排放总量”填一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。17、排污河道、排污口平面位置示意图要求用AUTO CAD 软件制作后附上。18 、“申请理由”应简述项目依据、主要产品和产量、符合法律法规等情况。
