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1、第一部分 医院感染管理制度- 5 -一、医院感染管理制度- 5 -二、医院感染管理科(办公室)工作制度- 6 -三、医院感染发病率监测制度- 7 -四、医院感染病例监测登记报告制度- 7 -五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度- 8 -六、医院感染管理在职教育制度- 10 -七、医院感染暴发报告、控制制度- 10 -八、消毒药械的管理制度- 11 -九、抗感染药物管理制度- 12 -十、消毒隔离制度- 12 -十一、医疗废物管理制度- 13 -十二、医疗废物管理办法- 14 -医疗废物分类目录见附件- 15 -十三、一次性使用无菌医疗用品的管理制度- 16 -十四、一次性使用注射器、输液（血）
2、器管理办法- 17 -十五、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护及锐器伤预防原则- 18 -发生职业暴露后的处理措施- 19 -登记和报告- 20 -第二部分 重点科室、部门医院- 21 -一、门诊部医院感染管理制度- 21 -（一）诊室的一般消毒制度- 21 -（二）专科特殊消毒制度- 22 -二、急诊科医院感染管理制度- 22 -三、治疗室、换药室、注射室、处置室感染管理制度- 24 -四、普通病房医院感染管理制度- 24 -（四）各类物品规范消毒时限- 26 -五、手术室医院感染管理制度- 26 -六、特殊感染手术间的管理制度- 28 -七、供应室医院感染管理制度- 28 -八、产房医院感染管
3、理制度- 30 -九、新生儿室（母婴同室）医院感染管理制度- 31 -十、透析室医院感染管理制度- 32 -十一、口腔科医院感染管理制度- 32 -十二、胃镜、肠镜、腔镜室医院感染管理制度- 33 -十三、检验科医院感染管理制度- 34 -十四、输血科医院感染管理制度- 35 -十五、放射科医院感染管理制度- 35 -十六、感染性疾病科工作制度- 36 -十七、洗衣房医院感染管理制度- 36 -十八、医疗废物暂储地医院感染管理制度- 37 -第三部分 各级人员医院感染管理职责- 38 -一、医院感染管理委员会职责- 38 -二、医院感染管理科(办公室)职责- 38 -三、临床科室医院感染管理小
4、组职责- 39 -四、临床兼职监控医师职责- 39 -五、临床兼职监控护士职责- 39 -六、临床医务人员医院感染管理职责- 40 -七、医务管理部门医院感染管理职责- 40 -八、护理管理部门医院感染管理职责- 41 -九、总务股医院感染管理职责- 41 -十、药剂科医院感染管理职责- 41 -十一、检验科医院感染管理职责- 41 -十二、临床微生物感染管理职责- 42 -十三、感染性疾病科医师职责- 42 -十四、感染性疾病科护士职责- 42 -十五、医疗废物回收人员职责- 43 -笫四部分 医院感染突发事件应 急 措 施- 44 -一、医院感染突发事件应急预案- 44 -二、预防“非典”
5、医院感染应急预案- 46 -三、禽流感疫情防治预案- 47 -四、医疗废物发生意外事故的应急预案- 50 -五、医院出现感染流行和暴发趋势时流行病学调查的基本步骤- 52 -六、医院感染不同传播途径的控制措施- 53 -第五部分 医院感染质量管理标准与控制技术- 55 -一、医院感染质控标准- 55 -二、医院消毒灭菌原则- 57 -三、化学消毒剂使用原则- 57 -四、常用化学消毒剂及种类- 58 -五、医院常用器材消毒灭菌方法- 58 -六、隔离的种类- 60 -七、隔离预防的技术- 62 -八、疫源地的处理- 63 -九、传染病与医院感染的区别- 68 -十、手术伤口的分类- 70 -十
6、一、采样方法与监测- 70 -十二、紫外线灯强度简易监测法- 71 -十三、临床微生物标本采集与送检规范- 71 -第六部分 抗菌药物临床应用的基本原则- 77 -一、抗菌药物治疗性应用的基本原则- 77 -二、抗菌药物预防性应用的基本原则- 79 -三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则- 81 -表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用- 84 -表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用- 86 -表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应- 87 -表1.4 抗微生物药在妊娠应用时的危险性分类- 88 -附录：- 91 -、医院预防与控制传染性非典型肺炎(SARS
7、)医院感染的技术指南- 91 -第一章 基本要求- 91 -第二章 消毒技术- 91 -第三章 隔离技术- 99 -第四章 人员的防护技术- 101 -第五章 医疗废物的管理- 104 -第六章 重点部门的医院感染管理- 106 -医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）- 111 -第一章 总 则- 111 -第二章 预 防- 111 -第三章 发生职业暴露后的处理措施- 112 -第四章 登记和报告- 113 -第五章 附 则- 114 -医疗卫生机构医疗废物管理办法- 114 -第一章 总 则- 114 -第二章 医疗卫生机构对医疗废物的管理职责- 114 -第三章 分类收集、
8、运送与暂时贮存- 116 -第四章 人员培训和职业安全防护- 119 -第五章 监督管理- 120 -第六章 罚 则- 120 -第七章 附则- 122 -内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）- 122 -第一章 总 则- 122 -第二章 基本要求- 123 -第三章 软式内镜的清洗与消毒- 124 -第四章 硬式内镜的清洗消毒- 127 -第五章 内镜消毒灭菌效果的监测- 128 -第六章 附 则- 129 -传染病疫情报告制度- 130 -结核病控制制度- 131 -突发病情专报制度- 131 -肠道门诊工作规程- 132 -第一部分 医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、根据中华
9、人民共和国传染病防治法、卫生部医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院感染管理制度。2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。4、各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行）中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更
10、操作程序。6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。二、医院感染管理科(办公室)工作制度1、加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管
11、理职责。4、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。6、定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实
12、。遇有突发事件时应及时向领导报告。10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。11、定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。三、医院感染发病率监测制度1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类及诊断标准，对所经治的病人实施主动而连续的监测。4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗
13、体的检测和药敏试验。5、对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的措施。8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析
14、、评估和反馈。四、医院感染病例监测登记报告制度1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所
15、在地疾控中心报告。五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次BD试验，作为设备控制监测。3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带
