斑秃的外用药物治疗

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1、斑秃的外用药物治疗吴大兴;杨松标;钮正祥;吴满平【摘 要】外用药物在斑秃治疗中具有重要作用,本文就外用糖皮质激素、致敏剂二 苯基环丙烯酮和斯夸酸二丁酯、蔥林、米诺地尔、比马前列素、维A酸、贝沙罗 汀、卡泊三醇、辣椒碱、壬二酸、大蒜凝胶和洋葱汁治疗斑秃的在斑秃中的应用进 行综述.The topical drugs are mostly selected in the treatment of alopecia areata.The application of topical corticosteroids,sensitizers including diphenylcyclopropenone

2、 and squaric acid dibutylester,anthralin,minoxidil,bimatoprost,tretinoin,bexarotene,calcipotri ol,capsaicin,azelaic acid,garlic gel and onion juice in the treatment of alopecia areata is reviewed in this article.【期刊名称】中国麻风皮肤病杂志【年(卷),期】2017(033)009【总页数】4页(P563-566) 【关键词】 斑秃【作 者】 吴大兴;杨松标;钮正祥;吴满平【作者单位】

3、 桐乡市皮肤病防治院皮肤科,浙江桐乡,314500;桐乡市皮肤病防治院皮肤科,浙江桐乡,314500;桐乡市皮肤病防治院皮肤科,浙江桐乡,314500;桐乡市皮肤病防治院皮肤科,浙江桐乡,314500正文语种】 中 文斑秃(alopecia areata , AA)是一种常见的自身免疫性非瘢痕性脱发，本病尚无特 效疗法，糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、光疗等均被推荐使用1，但系统 疗法的效益-风险特征，以及AA本身的自发缓解倾向限制了它们的应用。外用疗 法相对安全，本文对使用各种外用药治疗AA的临床研究进行综述，并按改良的牛 津循证医学中心证据水平表，对各项研究的证据强度进行分类2。1.1糖

4、皮质激素糖皮质激素是AA的基本治疗，外用、皮损内注射和系统给药均有 效。尽管国外指南推荐皮损内注射为一线疗法 1，但外搽给药方便、不良反应少， 使其成为最常用的给药途径3。Devi等4实施的随机对照试验(n=226)显示，外 用0.1%倍他米松乳膏治疗12周后获得毛发再生的患者比例为46.9%，皮损内注 射曲安奈德(10 mg/mL，每3周1次)为74.3%。Kuldeep等3实施的随机对照 试验(n=78)比较了皮损内注射曲安奈德(10 mg/mL，每3周1次)与外用0.1%倍 他米松泡沫剂的疗效，结果注射组在第3周即有毛发再生，随后两组均进行性改 善，在第12周时注射组(60%)与外用组(

5、53.6%)毛发再生75%的患者比例相似。Lenane等5在儿童中实施了一项双盲随机对照试验(n=42)，比较了 0.05%丙酸 氯倍他索乳膏与1%丁酸氢化可的松乳膏(每日2次，每一疗程用药6周后停药6 周，共2个疗程)疗效，在第12、 18和24周随访时丙酸氯倍他索组的脱发面积缩 小均显著优于丁酸氢化可的松组，第24周时两组相对于基线分别缩小了96.5%和 4.6%。1.2钙调磷酸酶抑制剂钙调磷酸酶抑制剂可抑制T细胞活化和成熟，阻断某些淋 巴因子基因转录活化，理论上可诱导局部免疫抑制，此类药物的外用制剂包括他克 莫司和吡美莫司。在早期的一项小型研究中，外用1%吡美莫司乳膏(每日2次， 共24

6、周)治疗局限性AA的疗效并不优于安慰剂6。Ucak等7采用随机对照试 验(n = 100)，评价了 1%吡美莫司乳膏和0.05%丙酸氯倍他索乳膏(每日2次，共 12周)治疗局限性AA的疗效，在12周时吡美莫司、丙酸氯倍他索和安慰剂组的 缓解率分别为53.73%、47.00%和35.50%，但三组间不存在显著性差异。在Kuldeep等3啲试验中，皮损内注射曲安奈德、外用0.1%戊酸倍他米松和0.1% 他克莫司治疗12周后毛发再生75%的患者比例分别为60%、53.6%和0%。Hunter等8的临床对照试验(n = 50)比较了外用二苯环丙烯酮(DPCP)与0.1%他克 莫司乳膏的疗效，结果显示

7、DPCP 和他克莫司组的临床缓解率分别为 68%和 0%。1.3 卡泊三醇 维生素 D 及其类似物除了钙相关性作用以外，还具有免疫调节活性， 许多自身免疫病存在维生素D水平降低，已证实AA患者的25羟维生素D水平 降低，其水平与疾病严重度负相关9Cerman等10实施的回顾性队列研究 (n=48)表明外用卡泊三醇乳膏(每日2次)12周后显著降低了脱发严重度评分， 62.5%的患者毛发再生75%, 27.1%的患者毛发完全再生。Kim等11 报道1例 对外用糖皮质激素和米诺地尔反应不佳的局限性AA男童经卡泊三醇治疗3个月后 毛发完全再生。1.4咪喹莫特AA与辅助性Th1细胞产生的细胞因子如白介素

8、1(IL-1)有关，而外 用免疫反应调节剂咪喹莫特可刺激Th1细胞因子释放，理论上不适用于AA，但早 期研究曾报道外用咪喹莫特治疗AA获得成功。Koc等12在12例局限性AA患 者中检验了外用5%咪喹莫特乳膏(每周3次，共12周)的疗效，但在20周随访时 未观察到任何毳毛或终毛再生。夕卜用致敏剂二苯基环丙烯酮(diphenylcyclopropenone , DPCP)和斯夸酸二丁酯 (squaric acid dibutylester, SADBE)作为半抗原可激发迟发型超敏反应，表现为 过敏性接触性皮炎，该过程可改变免疫应答，促进毛发再生，常用于难治性或泛发 性AA。项回顾性队列研究(n

9、= 142)评价了外用DPCP的疗效，先以2% DPCP致敏头皮， 并保留2天， 2周后以递增浓度(从0.000001%直至2%)外搽致敏部位，每周1次 直至出现持续2天的湿疹样反应，结果显示毛发再生90%、50%- 90%、10%50%和10%的患者比例分别为37.8%、14.8%、19.3%和28.1%，但在毛 发再生90%的患者中，45.1%在停药或长期治疗期间复发13。Luk等14在中 国人群中实施了一项回顾性研究，31例对糖皮质激素抵抗的泛发性AA患者接受 了 DPCP治疗，毛发再生90%、50%90%、10%50%和10%的患者比例 分别为13.8%、24.1%、17.2%和44.

10、8%。DPCP的不良反应包括瘙痒、红斑、水 疱、脱屑、颈淋巴结肿大、色素沉着和荨麻疹样反应。夕卜用SADBE的疗效与DPCP相似，治疗成功率均为50% 60%，这两种化合物 可能具有相同的免疫机制15，治疗方案以2% SADBE丙酮溶液致敏头皮并保留 24 h ， 1周后如未出现重度湿疹样反应则外用0.0001%浓度溶液，如果反应过重 则再推迟1周，此后以递增浓度(最高至2%)外擦致敏部位，每周1次直至引出适 当的过敏反应。对于初始致敏是否必须引出湿疹样反应存在争议，Vedak等16研究表明SADBE 初始致敏时未引出湿疹样反应并不预示着继续治疗无效。3.1 蒽林(地蒽酚) 外用接触刺激剂蒽林

11、产生的刺激性接触性皮炎可诱导毛发再生， 在非对照研究中，局限性AA的缓解率为75%，全秃为25%17。Durdu等18 在47例重度和/或治疗抵抗性AA患者中实施了一项回顾性队列研究，蔥林联合 DPCP治疗30周后毛发完全再生的患者比例(72%)显著高于单独DPCP治疗组 (36.4%)，在联合治疗组的多数患者中，首先在蔥林治疗区域观察到了毛发再生。 在两组患者中均观察到了瘙痒、水疱、大疱等不良反应。3.2维A酸类夕卜用维A酸的主要作用是诱导细胞分化恢复正常，另外它诱发的皮 炎也可能有助于AA毛发再生。Das等19实施的队列研究(n=80)对常见外用药进 行了评价，结果显示外用倍他米松洗剂、0

12、.05%维A酸乳膏、0.25%蔥林糊和白凡 士林治疗3个月后，获得毛发再生的患者比例分别为70%、55%、35%和20%， 作者认为外用糖皮质激素和维A酸治疗局限性AA效果良好。贝沙罗汀是一种新型维A酸类药物，可选择性活化维A酸X受体，外用治疗毛囊 黏蛋白病和毛囊性蕈样肉芽肿发现显著的毛发再生。一项前瞻性随机对照试验评价 了1%贝沙罗汀凝胶(日2次，共24周)的疗效， 26%的患者治疗侧毛发再生50%，其中3例完全缓解，提示外用贝沙罗汀治疗AA可能有效20。3.3 壬二酸壬二酸被用于治疗多种皮肤病，外用壬二酸的副作用包括多毛和刺激 性皮炎，故被试用于脱发。Sasmas等21实施的随机对照试验(

13、n=31)比较了外用 20%壬二酸(日2次，连续12周)与0.5%蔥林乳膏(日接触15 min共2周，如可耐 受，延长至日接触30 min用10周)的疗效，结果显示第20周时壬二酸组(53.3%) 与蔥林组(56.2%)的完全缓解率无显著性差异，作者认为壬二酸治疗局限性AA有 效。3.4大蒜和洋葱民间有人尝试使用大蒜或洋葱汁治疗AA，大蒜的主要活性成分为 大蒜素，但尚无大蒜素能促进毛发生长的证据，洋葱与大蒜的化学成分相似。 Hajheydari等22实施双盲随机对照试验(n=40)比较了 5%大蒜凝胶或安慰剂(日 2次，每次封包1 h)联合0.1%倍他米松乳膏(日2次)的疗效，治疗3个月后，大

14、 蒜凝胶组的毛发数量显著增多，脱发斑面积显著缩小，作者认为大蒜凝胶可作为 AA的辅助疗法。Sharquie等23实施的单盲安慰剂对照试验(n=38)评价了外用洋葱汁(每日2次， 共2个月)的疗效，治疗组毛发再生的患者比例(86.9%)显著高于安慰剂组(13%)， 作者认为洋葱汁治疗局限性AA有效。3.5 5-氟尿嘧啶外用5-氟尿嘧啶(5-FU)治疗日光角化病时产生刺激性皮炎，5-FU 的刺激性和免疫调节潜能可能有助于毛发再生。Kaplan等24评价了 5% 5-FU乳 膏(日2次，共36个月)在9例难治性泛发性AA患者中的疗效，但未观察到毛 发再生。4.1 米诺地尔 米诺地尔最初被用作舒血管性

15、降压药，当时在服用该药的高血压患 者中观察到了显著多毛。米诺地尔延长毛囊生长期的确切机制不明，可能与对钙通 道的作用有关。早期的临床对照试验评价了不同浓度的米诺地尔治疗 AA 的效果， 部分试验证实了米诺地尔对局限性AA的疗效，也有研究认为其疗效并不优于安慰 剂，尤其对于泛发性AA25，英国指南指出外用米诺地尔治疗全秃或普秃无效1。4.2 西地那非 西地那非有血管舒张作用，可能改善毛囊内血液循环，促进毛发生 长。Sarifakioglu等26评价了外用1%西地那非乳膏（每日2次）在8例对外用蔥 林和糖皮质激素抵抗的儿童局限性AA中的疗效，治疗3个月后2例患者出现了 毳毛再生，1 例患者出现了终

16、毛再生，但作者认为该结果可能系疾病自发缓解，尚 不能推荐外用西地那非治疗AA。5.1前列腺素F2a类似物在使用前列腺素F2a类似物比马前列素和拉坦前列素治 疗青光眼时观察到睫毛增多，动物实验表明比马前列素可延长毛囊生长期27。Vila 等28回顾性评价了普秃患者睑缘外用0.03%比马前列素对睫毛再生的影响 （n=41） ，结果显示治疗1年后43.24%的患者获得了可接受的美容疗效， 24.32% 获得了完全再生，而Roseborougb等29实施的随机对照试验（n = 11）未证实外 用比马前列素和拉坦前列素对睫毛再生有效。Zaher等30实施的随机对照试验 （n=30）比较了 0.03%比马前列素溶液（每日2次）与0.1%糠酸莫米松乳膏（每日1 次）的疗效，治疗3个月后所