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1、真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。GESELL量 表 编号 检查日期（年、月、日）实足年龄动作能DA DQ评 价应物能DA DQ评 价言语能DA DQ评 价应人能DA DQ评 价初步诊断处理意见检查者姓名姓名 性别 出生日期 年 月 日出生体重 kg是否早产，早产周数 疾病 筛查方法及结果 联系人 通讯地址 电话 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 4周阶段动作能 （粗动作）仰卧：头全侧向一边（*12周）仰卧：弯弓反射（两侧不对称是主要表现）（*16周）仰卧：稍向侧滚（*8周）拉臂坐起：头部完全或极度向后垂（*8周）坐：头牢向前倾（*8周）伏卧：悬空托起胸部时头向
2、下垂（*8周）伏卧：放下时头向侧转（*8周）伏卧：举头时间极短伏卧：爬动模样（*8周）8周坐：举头摇动不定（*16周）伏卧：悬空提起胸部时，试举头取得平衡伏卧：面向中央伏卧：举头重复数次（*12周）（细动作）伏卧：两手握拳（*12周）摇荡鼓：触他拳时，拳握得更紧（*8周）应物能环、摇荡鼓：触到它视线会看到它（*8周）悬环：视线跟随到中央摇荡鼓：立刻丢下（*8周）摇铃：注意到，动作减少（*24周）悬环：环在中央线，过些时候会注意到（*12周）悬环：注意到检查者的手悬环：视线跟随悬环移动越过中央线摇荡鼓：放入掌中能短暂地留握摇铃：看得出脸上有反应（*24周）言语能表情：面上无表情（*8周）表情：好
3、像无反应，但有时间接地表示反应（*8周）发音：喉头作微声（*8周）表情：微笑(对人反应)表情：灵敏模样表情：会直接注意到人物面是肯定的发音：单ah字母音ah ch uh(*56周)应人能社交：注意到检查者的脸，动作减少（*8周）仰卧：无目的地空望着（*8周）哺喂：夜间要哺喂两次（*8周）社交：对人脸上起反应社交：跟随着走动的人仰卧：注意到检查者哺喂：夜间只哺喂一次(*28周)姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 12周仰卧：头牢是半侧向一边(弯弓反射)（*16周）仰卧：头向中央,两侧姿势对称坐：头身前倾,头摇动不稳（*16周）立：自己支持体重,极微极暂立：举起一足（*24周）伏卧
4、：举起能稳定伏卧：前臂撑起（*20周）伏卧：腰部底下两膝屈曲（*40周）16周阶段动作能 （粗动作）仰卧：头牢是对着中央仰卧：两侧姿势对称仰卧：手握着手（*24周）坐：头身前倾,头部稳定（*20周）伏卧：举头稳定伏卧：两膝伸直或稍弯曲（*40周）伏卧：几乎能翻身（*20周）20周拉坐：头不再向后垂坐：头直稳定伏卧：两臂伸直仰卧：两手放松或轻握拳摇荡鼓：主动握着杯：能接触杯（细动作）悬环：留握仰卧：玩弄着手指，能抓，能抓牢（*24周）伏卧或对着台面，抓台面或垫面（*28周）方木：指端掌根握悬环：呈在中央立刻注意到悬环：移动悬环两眼跟随180摇荡鼓：握在手中,能恍眼看过方木：杯：注意到,为时不长应
5、物能悬环、摇荡鼓：能立刻注意到悬环、摇荡鼓、方木、杯：两臂活动起来（*24周）悬环、摇荡鼓：握着、望着悬环：送向口去悬环：一手握环送向口去，他手向中央动作起来（*28周）桌面：凝视着桌面或两手方木、杯：两眼视线从手移到物件（*20周）小丸：能注意到摇荡鼓、铃：两手试攫取（*28周）摇荡鼓、悬环：放得近时会用手取起来（*24周）摇荡鼓：手中失掉了摇荡鼓两眼会追随方木：手握一块，注意到第二块方木堆：手接触到方木时，会握住一块（*24周）发音：咕咕(*36周)发音：咯咯而笑社交：逗引时有反应言语能表情：会兴奋起来呼吸加深、屏气（*32周）发音：大声笑发音：尖声叫 (*36周)社交：逗引时有反应仰卧：
6、牢望着检查者玩耍：注意到自己的手(*24周)玩耍：拉自己的衣服(*24周)应人能社交：自动微笑迎人声音：拉臂坐起时，会发音或微笑（*24周）哺喂：见食物会懂得玩耍：扶着他坐可达1015分钟之久（*40周）玩耍：两手合起来，玩弄着手指（*24周）玩耍：把衣服拉到脸上来（*24周）声音：望着镜中影儿微笑哺喂：拍着奶瓶(*36周)姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 24周仰卧：两腿伸直高举仰卧：翻身伏卧拉坐：检查者拉时稍用力就能拉起，举头稳（*40周）坐椅：躯干竖直（*36周）28周阶段动作能 （粗动作）仰卧：自己举起头来（*40周）坐：时间很短向前倾,用两手撑住（*32周）坐：竖直
7、片刻立：能撑住大部分体重（*36周）立：自动跳跃（*32周）32周坐：一分钟竖直但不稳定（*36周）立：扶着两手站立，时间极短（*36周）伏卧：把腹部作中心，整个躯干向左右旋转（*40周）方木：全掌握（*36周）摇荡鼓：留握不落地（细动作）方木：桡掌握（*36周）小丸：全掌握，接触到小丸（*32周）小丸：桡掌捋（*36周）小丸：平剪摘未成悬环、摇荡鼓、方木铃：伸手抓取并握住摇荡鼓：用手指摘起，摇荡鼓落掉会追逐取起方木：立刻会注意到第三块方木、铃：送向口去（*18月）方木：方木落掉会再取起方木堆：先取一块，伸手试取另一块应物能摇荡鼓、铃：一手抓取并握住方木堆：握住一块再夺取另一块方木：握住二块时
8、间不长铃：向着桌面敲击（*40周）摇荡鼓：肯定的摇悬环、方木：从一手递交他手铃：敏捷地从一手递交他手铃：留握不落地方木：握住第二块方木：在呈现出第三块时他握住第二块未放方木：握住二块方木持续较久杯、方木：手里握着方木两眼注意到杯环与线：取得环儿摇铃：转头向着铃发音：哼咆哮（*36周）发音：对着人和玩具自然发出声音言语能发音：m-m-m（哭时）（*40周）发音：同时发出几个母音（*36周）发音：单个音节如da ba ka社交：能辨别出陌生人玩耍：握住自己足（仰卧时）(*36周)玩耍：撑着坐能达30分之久(*40周)对镜：微笑和发音应人能哺喂：吃干食无困难玩耍：伸足趾入口（仰卧时）（*36周）对镜
9、：伸手试击自己影儿环与线：厌烦或放弃（*32周）玩耍：把玩具咬嚼（*18月）玩耍：能持续地追逐远处玩具（*40周）环与线：能持续地追逐着姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 36周坐：10分钟以上稳坐坐：向前倾复坐直立：拉住栏杆站立着，无需人家扶住他（*48周）40周阶段动作能 （粗动作）坐：长时间稳坐坐：向前倾时会用两臂撑住立：坐着会扶住栏杆自己单独站起来伏卧：爬行（*15月）44周立：（栏杆旁）会把足提起来放下（*48周）方木：桡指握（*40周）小丸：平剪摘（细动作）方木：很毛率的放开（*15月）小丸：立刻摘起小丸：平指摘（*48周）环与线：会不费力地拉住线铃：执柄端取铃方木
10、：握住第三块方木（*40周）方木：用方木击或推另一块方木（*15月）杯、方木堆：用方木推着杯（*44周）小丸和瓶：先接近瓶（*40周）环与线：玩弄线应物能方木：握住二块并玩着（*15月）杯、方木：会伸手触到杯中方木小丸：单用食指接触小丸瓶内小丸：把小丸从瓶中倒出时，他会注意到小丸小丸和瓶：先接触小丸小丸和瓶：握住小丸铃：执柄取铃铃：自动的摇起来杯、方木：把杯内方木取出杯、方木：（EX先表演）会把方木移进杯中，但不会放松手，把方木放下来（*52周）瓶里小丸：会隔着玻璃指着小丸（*18月）铃：会注意到铃铛和用手指玩弄铛环与线：先接触线条发音：“da-da”或类似声音发音：试模仿听到的声音理解：叫他
11、名字或说“不要这样，不要这样”会应着你言语能发音：da da ma ma发音：一个字理解：再会和拍大麦哺喂：自己握着奶瓶（*15月）哺喂：会自己喂饼干吃应人能社交：招手做再会和拍大麦社交：伸臂把玩具向着人，但不把玩具放下来（*52周）哺喂：会用杯子饮水（并不熟练）（*15月）对镜：试攫取镜中球影（*52周）姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 48周坐：左右转动自若立：扶住栏杆行步（*52周）行步：要握住二手才会行步（*52周）52周阶段动作能 （粗动作）行步：只需握住他一手（*15月）56周立：独立片刻小丸：垂指摘（细动作）方木：一手能同时握二块方木：连续玩耍（*36月）小丸和并：只攫取小丸（*56周）式样板：很自然地取出圆木块应物能方木：（EX先表演）试叠塔未成（*15月）杯、方木：（EX先表演）把一块方木放进杯中（*56周）小丸和瓶：试把小丸投
