腰椎间盘突出症的治疗进展-精选资料

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1、腰椎间盘突出症的治疗进展doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.061腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH),是骨科常 见病、多发病,当腰椎间盘发生退行性变之后,在外力的作用下, 纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织而引 起腰痛,并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。 腰椎间盘突出症好发于20岁以上各年龄段人群,男性多于女性, 男：女约为4：1,21一40岁发病者占70%1。对于腰椎间盘突 出症的治疗目前有传统中医疗法、经皮穿刺阻滞法、现代手术方 法、微创减压法等,在临床治疗中各有优势,也存在不同的观点

2、, 现就近年来治疗LDH的方法综述如下。一、传统中医疗法传统中医疗法包括牵引、推拿、针灸、中药治疗以及综合疗 法等。适用于髓核膨隆或髓核突出症状较轻的患者,其治疗方法 简单、效果较好,是目前临床上绝大多数腰椎间盘突出症病人常 用的治疗方法。通过牵引、推拿可使椎间隙增宽挤压和松动突出 的髓核,纠正腰椎关节的紊乱,改变突出物与神经根之间的位置 关系,促进腰椎间盘的回纳与修复,促进神经根周围水肿的消散 与吸收,使受挤压神经松解和肌肉功能恢复,缓解腰部肌肉痉挛 的作用。针灸治疗能激发和调节机体神经系统,特别是高级中枢 神经系统调节机能,起到调节阴阳、畅通经络、调和脏腑,从而达 到治愈疾病的目的。近年来

3、有关中药为主治疗腰椎间盘突出症的 临床报道较多。中医学认为,气血虚弱则经脉淤滞,风寒湿邪痹阻 经脉则不通,不通则痛。中药具有舒筋活血、止痛、补益肝肾等 作用,有内服、外用两种方法。黑转舜2采用腰腿并牵等综合疗 法治疗腰椎间盘突出症 120 例,总有效率为 96.75%。莫嘉俊3 推拿治疗腰椎间盘后正中位突出症 368 例,疗程最长 50 天,最短 10 天,临床治愈率为 89.9%,并指出正确使用叠掌按压手法是治 愈本病的关键。潘小霞等4采用针灸以环跳或秩边为主穴治疗 腰椎间盘突出症,也取得较好的效果,总有效率达 92.45%。蔡仲 逊等5采用针灸前后配穴方法(腹部取关元、气海、水分、气穴,

4、背部取肾俞、大肠俞、腰阳关)治疗 34 例病人,总有效 33 例 (97.05%),认为腹为阴,背为阳,前后配穴法可以起到“从阴引阳, 从阳引阴”的作用,以达到调节阴阳,畅通经络,调和脏腑的目 的。电针灸疗法在临床上也广泛应用,电针华佗夹脊穴可以通过 放松竖脊肌为主的背部肌群,恢复腰椎动、静力平衡,改善腰椎功 能;可以直接作用于病变神经根,改善神经根周的微循环,消除无 菌性炎症,促进水肿的吸收;促进外周炎性组织的阿片肽释放,以 及抑制大脑皮层的病理性反应,起到镇痛作用;通过影响交感神 经末梢对儿茶酚胺等多种化学递质的释放,增加下肢血供,从而 改善下肢麻木、发凉等症状6。近年来有报道采用中医综合

5、疗 法,并取得了显著效果。黄智明7采用综合疗法治疗腰椎间盘突 出症 216 例,总有效率为 95.8%,认为对早期腰椎间盘突出症患者 疗效好,对病程长、反复发作,特别是严重腰椎椎管狭窄、黄韧带 肥厚、侧隐窝狭窄等疗效较差。姜晓彬8用推拿等非手术方法 治疗腰椎间盘突出症 243 例,总有效率为 97.9%。徐香凯等9采 用中药熏蒸配合推拿侧扳法治疗腰椎间盘突出症,总有效率为 95.1%,认为中药熏蒸可以加快腰椎周围组织的血液循环,以放松 椎小关节周围的肌肉,使水肿加速吸收。再通过点穴、推拿侧扳 等一系列手法来纠正腰椎肌力平衡,改变突出物与受压神经根的 位置关系,可使神经恢复正常功能。何泽民10用

6、盘突复原汤配 合针刺治疗腰椎间盘突出症 121 例,总有效率为 94.2%,认为该汤 药可能具有促进破裂的纤维环修复,纠正关节紊乱,松解局部粘 连,改变突出物与神经根相对位置的作用。针刺穴位可令气血通 畅,阴阳调和,经络平衡,迅速缓解腰痛和下肢疼痛。魏新华等11 用推拿配合针灸治疗腰椎间盘突出症 115 例,总有效率为 93.75%, 认为推拿正骨能解除机械压迫,针刺能消炎止痛,具有标本兼治 的作用,两者配合治疗,疗效叠加,值得临床推广应用。总体上看, 传统中医治疗方法简单、疗效肯定,临床治愈率较高。二、经皮穿刺阻滞法 经皮穿刺阻滞法是目前临床上使用较多的一种治疗方法,主 要有持续硬膜外阻滞疗

7、法、骶管注射疗法等。常用的药物有 2% 利多卡因、皮质激素类、维生素B1、维生素B12等。硬膜外阻 滞疗法适用于急性早期、轻型、膨出型的的患者。持续硬膜外阻 滞可阻断伤害性感受径路的疼痛过程,调整机体内在的调节机 制。肖文华等12采用持续硬膜外阻滞疗法治疗腰椎间盘突出症 50例,总有效率达94%。特别强调要注意无菌操作,避免穿过硬脊 膜而引起并发症。李宁13用曲安奈德40 mg+2%利多卡因5 ml+VitB121 mg+生理盐水10 ml行硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出 腰腿痛1053例,有效率达95.6%,认为选择患侧卧位的方法疗效 更明显,原因可能与重力关系使药物积聚在患侧,局部药物浓度 更

8、高。近年来的研究认为骶管注射疗法具有较好的治疗优势。高 兆容等14治疗368例,方剂为2%利多卡因3一5 ml+强的松龙 50 mg （或曲安奈德40 mg）+维生素B12500 mg加入生理盐水12 ml 进行骶管封闭。随访3一12个月，临床治愈88例,明显好转172 例,好转86例,总有效率为94.0%。耿霞君等15用2%利多卡因 3 ml、痛息通 40 mg、VitB1100mg、VitB121 mg、生理盐水 20 ml 进行骶管注射,并结合针炙、推拿治疗腰椎间盘突出症179例, 总有效率为95.6%,认为药物经骶管裂孔进入硬膜外腔,完全充盈 于硬脊膜外腔及神经根周围,直接作用于脊髓和

9、脊神经根,短时 间内在局部迅速产生较大压力,产生液体钝性剥离作用,使神经 根和硬膜囊的粘连分离。而注入硬膜外腔的药液中,痛息通为一 种强而持久的皮质类固醇激素，抗炎作用强；B族维生素能修复神 经组织。但此法注射药液过多可出现一过性颅内压升高,故有高 血压、青光眼慎用或禁用。同时严格消毒,熟练操作,一定要保证 药液进入硬膜外腔,防止药液误入珠网膜下腔,产生全脊麻或严 重症状。由此可见,经皮穿刺阻滞法操作简单,疗效较好,但要掌 握好适应证,注意无菌操作,熟练操作方法。三、开放手术切除治疗法 手术治疗腰椎间盘突出症效果是肯定的,但手术方式的正确 选择以及如何减少手术并发症是临床医师值得探讨的问题。随

10、着 CT、MRI的出现，对腰椎间盘髓核突出的定位更为准确，且从传统 的开放性手术趋向小切口、局限化、个体化发展。自1934年 Mix ter和Barr首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来，开 放手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治 疗方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗等入路行椎间盘 摘除术，均可达到使受压神经根松解与减压的目的。彭云生等16 治疗腰椎间盘突出症124例,疗效按St auffer Coven try下腰术 后疗效评定标准，结果优93例，良5例，差2例，优良率为94.4%， 认为只要严格掌握手术适应证，积极预防神经根、硬脊膜粘连和 瘢痕形成，术后正确指导患者

11、进行腰背肌功能锻炼，手术治疗的 远期效果满意。楼飞龙等17用椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出 症93例，优良率为96.51%，认为椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出 症具有创伤小、手术视野及操作空间充分等优点。王金堂等18 行开窗减压治疗腰椎间盘突出症60例，优良率为96.7%，认为对 于年轻、单节段及旁侧型的椎间盘突出症者应选择单侧开窗或半 椎板减压髓核摘除;对于多节段、中央型突出髓核巨大者选择双 侧开窗或全椎板减压髓核摘除加内固定，术后恢复良好，可以尽 早下地活动，减少卧床时间。可以看出，开窗减压治疗腰椎间盘突 出症疗效肯定。但并发症也较多,可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等 所致腰痛或坐骨神经痛等。近年来

12、小切口椎板开窗减压术广泛应 用于临床,使并发症大大减少。谢军等19用小切口开窗术式治 疗腰椎间盘突出症193例，优良率为91.6%。认为术式优点为: 切小;手术时间短;出血少;椎板开窗小，对脊柱稳定性 影响小，术后恢复快;并发症少，无腰椎滑脱及腰椎不稳,近、远 期疗效好。廖瑛扬20报道作小切椎板开窗与传统手术治疗腰 椎间盘突出症的疗效比较,结果显示小切组有效率为95.0%,传 统手术组有效率为 77.5%，两种入路治疗有效率比较，经统计学分 析,差异有显著性(X 2=5.346,P四、经皮穿刺抽吸术或经内窥镜下摘除术 近年来,微创脊柱外科发展迅速,从传统开放手术到微创伤 手术,手术方式也有了很

13、大的发展和创新,微创减压治疗腰椎间 盘突出症是其重要组成部分,有损伤小、恢复期短、疗效确切的 优势。保证腰椎间盘突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻 底、减少创伤、保持脊柱稳定性。近年来开展经皮穿刺抽吸或经 内窥镜下椎间盘?l核摘除术治疗椎间盘突出症有大量的实验和 临床研究。1975年Hijikata首先采用皮椎间盘切除术(PLD),开 辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后 外侧入路进入椎间盘,在纤维环上钻孔,开窗,摘除部分髓核,降 低椎间盘内压力,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激, 达到治疗目的。杨清杰等22采用 PLD 治疗腰椎间盘突出症 741 例，有效率为8

14、4.6%,术后无并发症。王炳良等23采用PLD治疗 腰椎间盘突出症 1282 例,半年内显效率为 79.7%,认为侧隐窝狭 窄、病变椎间隙狭窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证,并指 出“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证。针对PLD不足,1985 年 Onik 研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器, 将经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)改进为自动经皮腰椎间盘切吸 术(APLD)。但其适应证较窄,只适用治疗单纯性和急性腰椎间盘 突出。Degobbis等24报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症， 获得满意疗效,与传统的腰椎间盘摘除手术相比,住院时间短,手 术风险小,即使手术未获成功,也没有

15、传统手术的并发症。银和平 等25报道APLD治疗26例腰椎间盘突出症，优良率达100%。术 后CT复查提示神经根得到有效减压。20世纪80年代以来，随着 内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现,PLD与内窥镜相结合, 通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床,适用于单 纯性和急性腰椎间盘突出症。宋锦旗等26治疗 122 例,手术均 成功保留黄韧带，手术时间35一80分钟，随访6一30个月，疗效按 MacNab 标准评定,优良率为 95.9%。认为适应证为单纯腰椎间盘 突出症或伴有侧隐窝狭窄且不伴黄韧带钙化者。周强等27用后 路椎间盘显微切除术治疗老年多节段腰椎间盘突出症19 例，疗 效按M

16、acNab标准评定，优15例，良3例，可1例。认为合并有严 重椎管狭窄及椎间孔狭窄的患者应属禁忌。内窥镜直视下进行椎 间盘摘除术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血 管损伤(主要在L5/S1节段)、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎 等。椎间盘镜髓核摘除术目前由于技术和设备等方面的原因,尚 不能完全代替“开窗”髓核摘除等其他开放术式。但其创伤小, 不切除椎间盘,能有效解除神经根压迫,达到开窗手术的效果。随 着微创手术的不断研究与探索,1997年显微镜下腰椎间盘切除术 (MED)开始引入我国，并得到迅速推广，是近年来开展较多的一项 技术,是传统后路椎板开窗技术与显微外科的结合,具有切口小、 组织损伤小、出血少及术后恢复快的优点。朱贤康28用此方法 治疗腰椎间盘突出症262例，优良率为94.65%，认为掌握手术适 应证、严格术中技术操作要点及并发症的预防措施是手术成功的 关键。张涛等29应用显微镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突 出