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1、施工单位安全保证体系审查记录项目名称： 编 号: 监理单位： 株洲市华信监理有限责任公司 监理合同编号: 施工单位合同编号审查内容审查状况描述监理评价 安全管理规章制度制定状况 安全操作规程制定状况安全生产责任制贯彻状况现场安全生产监管机构建立状况安全生产管理人员配备状况监理审查意见 核查人签名： 日期: 年 月 日 监理工程师签名： 日期: 年 月 日（章）施工单位“三类人员”核查记录项目名称： 编 号: 监理单位: 株洲市华信监理有限责任公司 监理合同段： 施工单位合同段合同价万元核查日期年 月 日核查人员 类别、岗位姓 名核查状况阐明评价到位状况技术职称证书原件查验证书有效性其她阐明项目
2、负责人项目经理项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员汇总项目负责实际人数: 符合人数： 符合率: %，配备与否符合规定: 专职安全员实际人数: 符合人数： 符合率: %,配备与否符合规定: 监理核查意见核查人签名： 日期: 年 月 日监理工程师签名: 日期： 年 月 日（章）施工组织设计、专项施工方案审查记录项目名称： 编 号: 监理单位: 株洲市华信监理有限责任公司 监理合同编号： 施工单位合同编号方案名称工程地点审查内容审查状况描述监理评价安全管理制度、责任制、操作规程制定状况强制性原则（条文)执行状况安全技术措施状况 安全验算状况及验算成果临时用电方案设计状况施工场地布置与否符合安全规
3、定施工设备进场验收(检测)状况特种作业人员配备数量及持证状况安全防护用品、施工机具与否符合安全规定施工人员安全教育、安全交底筹划安全技术措施费使用筹划危险源、重大安全隐患监控措施状况应急预案及应急人员及应急设备、物资状况监理审查意见 审查人签名： 审查日期: 年 月 日监理工程师签名: 日期: 年 月 日（章)特种作业人员核查记录 项目名称: 编 号: 监理单位: 株洲市华信监理有限责任公司 监理合同编号: 施工单位合同编号 工种施工申报人数核查实际人数原件查验人数有效证书人数不符合人数 符合率(%）核查意见或整治规定电焊工电工垂直运送机械作业人员起重工信号安装拆卸工架子工施工船舶作业人员爆破
4、作业人员 监理审查意见 核查人签名: 日期: 年 月 日监理工程师签名： 日期: 年 月 日（章）施工作业人员三级安全教育状况核查记录项目名称： 编 号: 监理单位： 株洲市华信监理有限责任公司 监理合同编号： 施工单位合同编号施工班组(或施工队)公司安全教育贯彻状况项目安全教育贯彻状况班组安全教育贯彻状况 监理审查意见 核查人签名: 日期： 年 月 日驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日(章）注：应对照人员名册及安全教育记录等,逐个进行核查。AQ-T37危险性较大工程监理检查记录项目名称： 编 号: 监理单位: 株洲市华信监理有限责任公司 监理合同编号: 施工单位合同编号工程内容工程地点
5、检查内容检查状况描述监理评价专项施工方案编制及审查状况安全技术交底贯彻状况工程建设强制性原则(条文)执行状况危险部位安全警示标志及防护设施状况施工现场临时用电安全措施贯彻状况施工现场危险品使用安全措施贯彻状况机械设备定期检查、维修、保养状况特种作业人员持证上岗状况作业人员个人防护用品佩戴状况施工专职安全员到岗监督检查状况其他施工安全措施贯彻状况其他有关状况： 重要问题及解决意见: 监理人员签名: 日期： 年 月 日监理安全巡逻记录 项目名称: 第 页共 页 施工单位： 合同段： 监理单位株洲市华信监理有限责任公司监理合同编号 记录人姓名检查日期工程地点、部位 隐患或危险因素描述解决意见施工负责人复查日期整治落实状况复查意见备注
