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1、江西省 3级卒中中心评估细则（试行）医院名称： 萍乡汉和医院 现场评估时间：评估专家：评估细则说明：1、总分为1000分，评估总得分$600分，为合格。2、核心指标（为一票否决指标）：能24小时开展静脉溶栓（r-tPA和尿激酶），每年静脉溶栓$20例，神经外科24小时能开展开颅手术。评估项目评审内容评审方法评分标准分值得分一级指标二级指标1基本条件100分1.1科室设置及床位数要求25分1设置有神经内科、神经外科、急诊医学（或 相关专业组）、CT影像、超声科室医院提供相关文件以佐证成立了相关科 室（如神经内科、神经外科、急诊科等）全部独立设置5分，缺一项扣1分2开设卒中专科门诊，能够规范开展卒
2、中高危人群筛查、干预及随诊医院提供相关文件以佐证成立了卒中专 科门诊开设卒中专科门诊6 分，规范开展筛查干 预工作6分，未开设 不得分.3设有神经内科专业组或科室，开设床 位医院提供文件以佐证神经内科的床位数$20张得8分，每少2张扣1分1.2设施设备及人员资质要求50 分1配备有CT、MRI、彩色多普勒超声仪、 经颅多普勒超声等与所开展技术服务 项目相适应的仪器、设备。医院提供相关仪器、设备清单，现场查 看2分/项。设备设施能 满足开展心脏及颈 部血管超声和TCD 检查查分别得4分2卒中相关专业技术人员有相应的资质医院提供相关人员（神经内科、神经外 科、急诊科、康复科、检验科、影像科、 超声
3、科）的资格证书及聘书共7项，一项不符扣2分，扣完为止3在医院周边地区的主要交通要道、医 院门诊、急诊的入口处设置醒目的指引 标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中 心。现场查看医院周边有无醒目的卒中指引 标志每项全部符合要求 得2分，部分符合要4在门诊大厅、医院内流动人群集中的 地方设置醒目的指引标志，引导患者快 速到达急诊科/卒中中心。现场查看医院内部有无醒目的卒中指引 标志求1分，无标识或标识不清楚不得分5急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影 像、抽血、检验、药房等均应设置卒中 患者优先标识。现场查看医院内部有无醒目的卒中患者 优先标志每一处标识清楚得1 分，整个绿色通道均 标识清楚得满分6使用
4、省内统一标识（胸牌、臂章）， 用于将卒中患者区别于其他患者，绿色 通道和卒中中心医护人员区别于其他 医护人员。要求标识明显。现场查看绿道人员有无配带统一要求的 胸牌、臂章，患者有无配带相关标识完全符合要求得满 分。有标识但不明显 或未使用省内统一 标识扣2分1.3学科建设情况25分1神经内科、神经外科、急诊科、超声 科、放射科、康复科等卒中相关学科人 员在卒中相关专委会有任职医院提供担任地区或省级及以上卒中相 关专委会委员、常委、副主任委员及以 上的证书地市级专委会委员1 分、常委2分，副主 任委及以上3分；省 级专委会委员3分； 常委及以上5分2近3年承担或参与卒中相关科研课题 情况医院提供
5、近3年卒中相关的地市级、省 部级及以上课题立项或参与原件承担地市级课题1 项2分/参与1分， 承担省部级课题1 项5分/参与3分（参 与需前三位）3近3年卒中相关论文发表情况医院提供近3年卒中相关的核心期刊和SCI发表的论文统计表及论文原件统计源期刊1分/篇, 北大中文核心期刊2分/篇,SCI 5分/篇2组织管理142分2.1组织领导60分1领导重视，优先解决卒中中心相关学 科建设中的人、财、物问题。有激励卒 中相关技术（新技术、开展不佳的技术） 开展的政策或措施医院提供院办公会记录、奖励文件以佐 证有领导重视卒中中心建设的问题及卒 中激励政策办公会记录中有卒 中相关事项的讨论 记录7分，有激
6、励政 策或措施8分2按江西省卒中中心建设与管理指南 要求成立卒中中心管理委员会医院提供了红头文件以佐证成立了卒中 中心管理委员会及原件管理委员会符合要求得20分3按江西省卒中中心建设与管理指南 要求制定卒中中心实施方案，成立救治 小组，人员分工明确、职责明确。医院提供了红头文件以佐证成立了卒中 中心及原件符合要求得25分2.2制度与落实82分1卒中中心成立后，应至少每季度召开 一次卒中中心管理工作会议，各相关科 室负责人参加。医院提供半年来卒中中心管理工作会议 的通知、签字、照片（要有日期）有制度1分，召开会 议1分/次。主任参 加2分/次，主任应 参加而未参加不得 分。完全按要求召开 满分2
7、建立联合查房制度，联合会诊制度， 疑难、危重病例联合讨论制度、临床质 控制度医院提供多学科联合查房及会诊、疑难 及危重病例联合讨论、临床质控制度文 件有一项制度得2.5分3每季度：至少召开1次专业例会，分 析总结实施经验，梳理解决存在的问 题，更新流程规范医院提供半年来卒中多学科联合例会， 分析总结改进意见的原始文件记录按要求召开，缺1次扣2.5分4每月：至少举行1次联合查房或联合 会诊，要求卒中各相关科室必须参加， 联合查房记录和联合会诊要体现各科 室意见医院提供半年来卒中多学科联合查房原 始文件记录按要求召开，缺1次扣1.5分5每月：至少开展1次疑难、危重病例 讨论或临床质控会，对近期急性
8、卒中病 例进行讨论医院提供半年来急性卒中疑难、危重病 例联合讨论或临床质控会的原始文件记 录按要求召开，缺1次扣1.5分6制定有具体的应急预案和处置流程医院提供院内发生急性卒中的应急预案 和处理流程文件及相关病历备查符合要求得满分，无 应急预案和流程不 得分7建立统一时间记录方法，以确保各关 键诊疗环节的时间节点记录的准确性医院提供时钟统一管理制度的文件符合要求得满分3区域卒中 防治工作开 展情况91分3.1卒中分级诊疗 落实情况58分1组织区域内至少5家社区卫生服务中 心或乡镇卫生院等基层医疗机构建立 协作关系，共同开展脑卒中防治等工作医院提供与5家基层医疗机构签订的原 始协议关系文件，要有
9、公章，及原始文 件记录符合要求，每家有协 议得1分，开展工作 得2分2每2月1次对基层医疗机构进行卒中 防治相关技术指导、培训医院提供3次对不同基层医院机构有时 间标志的培训通知、培训课件、签到表、 照片等半年内开展3次得 满分3接受基层医疗机构不能处理而转诊的 脑血管病患者查看病历。提供每月至少4份接受基层 医院转诊的脑血管病患者病历（首页或 入院记录中可体现转诊），共30份。注: 如病历可电子化查询，只需提供住院号接受转诊患者8分，未接受不得分4上转复杂、疑难、危重的脑血管病患 者到1、2级卒中中心提供每月至少5份上转病历（病程或出 院记录可体现），共30份。以上病历抽 查1-2个月。注：
10、如病历可电子化查询， 只需提供住院号每月上转三5例得满分，少1例扣4分3.2卒中防治网络 建设情况17分与区域内1、2级卒中中心和社区卫生 服务中心或乡镇卫生院等基层医疗机 构共同建立卒中防治医联体，开展卒中 防治相关工作医院提供3家签订医联体的正式协议， 要有双方公章。与1、2级卒中中心 共同开展卒中防治 医联体建设工作9 分，与区域内社区卫 生服务中心或乡镇 卫生院等基层医疗 机构共同开展卒中 防治建设工作8分3.3区域性卒中卒 中联盟建设16 分参与江西省卒中学会卒中联盟建设工 作，并成为联盟医院医院参加江西省卒中中心联盟，有授牌参与并授牌医院得 16分，未参与不得 分4培训及会 议举办
11、、承 办、参与情况75分4.1培训45分1医院有针对卒中中心管理人员，卒中 中心质控人员、救治小组以及相关学科 人员的培训制度及培训记录。全院职 工、卒中中心管理人员培训至少每年1 次，卒中中心质控人员、救治小组至少 每季度1次，卒中相关学科人员培训至 少每半年1次医院提供1年院内医务人员培训的培训 通知、培训课件、签到表、照片等有培训制度2分，开 展1次培训工作且 材料充分2分，完全 符合要求得满分2外派本院卒中防治相关专业人员到1 级卒中中心或国家基地医院等学习卒 中防治适宜技术或参加规范化技能培 训医院提供1年内卒中相关进修结业或培 训证书学习时间三3个月，3分/人次；3个月， 2分/人
12、次4.2会议举办、承 办及参与30分1组织本区域内卒中相关知识培训医院提供1年内主办/承办卒中相关的县 市级继教、会议通知、培训课件、照片 等举办1次得10分2每年按要求派人参加省、国家脑卒中 大会，省卒中中心建设工作会议；参加 其他卒中相关会议及培训等医院提供参加1年内卒中相关国家或省 级会议或培训的通知、学分证书或照片（有参会人和背景）参加国家级3分/人 次，省级2分/人次5随访管理50分5.1制度及人员、 设施设备要求25分1医院有针对卒中高危人群及患者随访 管理的相关制度和流程。开展面对面随 访、上门随访和电话随访等多种方式相 结合的随访工作，填写随访记录。随访 频次根据病种和病情需要
13、确定。医院提供卒中髙危人群及随访的制度文 件有制度流程3分，记 录完整6分2要求有专人负责卒中高危人群及患者 随访工作，有固定的场所和基本的设施 设备支持工作开展医院提供随访人员名单，现场查看随访 固定场所有专人负责随访管 理工作分别得4分， 有固定场所和基本 设备设施4分5.2随访人群及内容25分1对出院病人进行定期随访复诊管理， 对其进行预防保健、用药咨询、康复指 导等综合服务医院提供出院病人的随访数据库，并现 场查看随访内容符合要求 满分。每少一项扣3 分2随访记录包括：基本信息、出院诊断、 转归、康复指导、药物使用及反馈意见 等医院提供出院病人的随访数据库，并现 场查看档案内容少1项扣
14、1.5分3随访管理率要求60%以上医院提供出院病人的随访数据库，并现 场查看随访管理率60%以 上得8分，40%以上 得6分，以此类推。6宣教42分6.1院内开展情况17分1医院和卒中相关学科有计划地开展卒 中宣教工作医院提供卒中宣教的计划文件有卒中宣教计划1 分，按计划开展卒中 宣教1分/次2通过媒介开展健康教育。卒中相关科 室（病区）（包括心血管、内分泌科） 设立健康教育板报、宣传栏、知识角、 摆放知识手册等。医院提供院内1年内院内卒中宣教的照 片（要有日期），并现场查看开展健康教育得3 分，设立展板、宣传 栏1分/区域6.2院外开展情况25分积极组织相关临床科室按要求开展卒 中防治宣传日、世界卒中日、卒中宣传 日、院外健康大讲堂、义诊筛查等活动医院提供1年内院外卒中相关宣传教育 活动、健康大讲堂、义诊等照片（要有 日期）科室组织开展1次 得2分，医务部门组织开展1次得3分7信息化建设50分7.1时间节点管理8分可进行患者时间管理，准确记录患者入 院后各检查、治疗的时间节点现场查看相关信息化平台能自动记录时间得8 分7.2评估量表信
