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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：北京市XX医院法定代表人：XXX医疗保健机构代码（审批机关填写）机构性质：非营利政府办申请日期：200X年X月X日 批准文号：第号（审批机关填写）中华人民共和国卫生部制1填表说明1. 此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴 保健技术服务执业许可证时专用。2. 医疗机构代码：按照卫统发第6号文件及市、区卫 生局的有关规定填写。3. 表3 2:所有制形式、隶属关系、服务对象，要在 后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4. 表3-2 :法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人 地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地 位，则填写
2、具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。5. 表3-3 :在科室设置情况表的内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科的，应填报到所列二级 科目，未划分二级学科的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。6. 表3-4 :妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专 业项目为必填项目，其它为选填项目。7. 表3-5 :只填写从事助产技术服务且取得母婴保健 技术考核合格证书的技术人员。8. 表3-6、3-7、3-8按照北京市助产技术管理办法 中的附件2开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件 的标准填写。9. 表3-9要求三名以上具有妇产
3、科副主任医师以上职 称，各区卫生行政部门认可的人员签字，为有效。2医疗保健机构简况机构名称北京市xx医院机构评审批准等级：三级甲 等登记号 所有制形式全民集体中外合资合作股份制股份合作制其他隶属关系：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区属 （4）省辖市区、关系 地辖 市属 县（旗）属 街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9） 其他部队高校厂矿、企业主管单位名称：北京市xxx 服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人传真XXX邮政编码口口法姓名XX性别XX男女法姓名XX 性别XX男女定出生年月XX专业XX 定出生年月XX专业XX代职务XX职
4、称XX 代职务XX职称XX表最高学历X X人表最高学历XX人服务方式V门诊V住院社区母婴保健其他总床位数：XX张产科床位数：XX张备注:法人身份证号3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注V 01.妇女保健科V 06.内科V青春期保健V 围产期保健V 07.外科V 更年期保健妇女心理行为V 08.眼科V妇女营养女职工职业保健V 09.耳鼻咽喉科 其它V10口腔科 V 02儿童保健科V集体儿童保健 V11. 皮肤科 V 儿童生长发育 V 儿童营 养 V12. 精神科口 儿童心理行为 口 儿童五官 保健 口 13. 传染科口 儿童康复 其它 V1
5、4. 麻醉科（手术室） 03婚检专科V15.医学检验科 男性婚检 V 常规检验 口 女性婚 检 V 生化检验 口 宣教室 V 内分泌检验 口咨询室V 临床免疫V遗传检验：细胞检验V04.妇产科分子检验V妇科其他V产科V 计划生育V16.病理科V内分泌V 生殖健康V17.医学影像科其丿、它V X 线诊断专业V超声诊断专业V 05.儿科V 心电诊断专业 新生儿急救V脑电及脑血流图诊断专业口 小儿传染病 V 神经肌肉图专业口小儿消化 其它口 小儿呼吸小儿心脏病V18.中医科 口 小儿肾病小儿血液病 19.其它口 小儿神经病学小儿内分泌 小儿遗传病 口 小儿免疫口 小儿营养不良性疾病防治 口 其它4人
6、员情况职工总数xx其中卫生技术人员数xx 行政后勤人员数xx妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士 保健科儿童主任医师副主任医师主 治医师 医师医士 保健科主任医师副主任医师主治医师女 人男 人医师医士女女 人女 人男 人男 人妇产科主任医师 副主任医师主治医师儿科主任医师副主任医师主治医师 医 师医士 遗传科室主任医师副主任 医师主治医师医师医士 主任医师副主任医师主治医师泌尿专科医师医士 检验科主 任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员 医技科室主任技师副主任技师主治技师 技师技 术员 护理专业主任护师副主任护师主治技师 护师护士 护理员 5从事助产技术服务专业技术人员情况姓名 性别
7、年龄职称 职务学历 从事妇产科专业年限 申请助产技医师、护士执业是否 有接生30例是否接受助术岗位 证的经历产技术培训6申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置分娩区总面积布局面积缓冲区更衣室 换鞋处 污染区 卫生间 污物处理间 刷手间 器械室 清洁 区 待产室 办公室 无菌敷料间 分娩室总面积 分娩室房间 数 手术室 无菌区 房间墙面 污物通道 上下水道 电源设 备诊室房间数产科宣教场所门诊后诊场所高危孕产有、无面积合格、不合格备注有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有7XXXX XX XX XX XX XX XXXXXX XX XX XX XXXXXXXXXXXXXXXX合格
8、合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格母婴妇门诊其他房屋申请从待产、分娩产后修养病室同室面积新生儿沐浴室事助产技术相关设备情况设备:分类基本装备消毒设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX XX XX备注待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车婴儿床 鹅颈灯通讯设备 急救药品柜 调温设备控湿设备消毒手 套、口罩 计算机 紫外线灯 刷手设备 器械初步清洗消毒处 理设备空气消毒净化设备常规消毒设备 污物回收设备利器盒污物桶申请从事助
9、产技术相关设备情况设备分类诊 断测量 用具类 体重计 听诊器立式血压计 体温计婴儿磅称软尺骨盆测量器 多普勒胎 心仪 额头式听诊器 集血器 时钟 婴儿身长测量器 胎心监 护仪 妇产科专用彩超治疗 器械类 会阴冲洗设备 产包 导尿包 侧切缝合包 刮宫包 内诊包 注射器 电动吸引 器 胎头吸引器 各种产钳 穿颅有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX备注9申请从事助产技术相关设备情况设备分类治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶吸氧装置输液 泵 输液架 沙袋
10、 上下叶拉钩 宫颈钳 卵圆钳 刮匙 开口器 舌垫宫纱新生儿气管导管 气管内吸痰管新生儿复苏囊 给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车10有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX备注申请从事助产技术相关设备情况设备分类医院共用设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量XXXXXXXX XXXX XX XXXXXXXXXXXXXX XXXX XX XXXXXXXXXXXXXX XX备 注高分辨率的 B超 心电监护
11、仪 麻醉机 心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光 箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备 压力灭菌设备 健康教育基本设备 血、尿、便常规检查设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培养设备测定血型、配血、输血的设备 有效消毒设备 供氧设备 抢救监护设备 急 救车急救电话11申请从事助产技术相关设备情况设备分类其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的设备有、无有有有数量XX XXXX备注12申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况药品类别 药品有无及数量 是否在有效期内 是否规范 摆放 VVVVVVVVVVVV V V V VVVVVVVVV
12、V备注宫缩药心血管系 统药物解痉药 降压药升压药镇静药利尿药 止血药括 容药纠酸药麻醉药全血或成份血 其他药物有XX种有XX种有XX种有XX种有XX种有XX种有XX种有XX种有XX种有XX种有XX种有有XX种V 13申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术 胎盘残留刮宫术阴道或宫颈裂伤修补术人工破膜正确测量及估计产后出血量输液技术高危妊娠筛查、初步处理及转诊技术难产的识别、紧急处理及转诊技术妊娠高血压综合征的诊断与转诊技术新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术简单的软产道损伤的处理技术 正确绘制产程图 检查、胎心听诊、羊水异常的识别等 正 确的消毒技术交代病情和咨询指导技术头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术考核情况主考单位主考人员签字产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处理与转诊技术产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的会阴/阴道或宫颈复杂裂伤修补术14申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人 工破膜静脉切开术子宫次全切或全切术等技术各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理考核情况主考单位主考人员签字高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断
