急性盆腔炎大病历

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1、录 院 记入152号*家庭住址*东关一号楼姓名无女工作单位性别30 :2015-7-23-9 岁入院日期年龄 4530 : *病史采取日期2015-7-23-9 籍贯30 :病史记录日期 2015-7-23-9 婚否 已婚 患者本人病史陈述者 民族汉族可靠可靠程度职业居民5天。主诉：小腹胀痛2月余，加重月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则 流液，流患者于入院前2现病史：出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及 腰既，呈间歇性，间断性院外治疗大前月经来潮，。5 （口服金刚腾胶囊、阿莫西 林胶囊，具体用药量及疗程不详）（具体用大效果欠佳，小腹疼痛难忍，腰躺部 胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天来自觉

2、发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀， 午后加重，3药及量不详），近阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、 粘液便等症状，今日来前来我院、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢、右侧 卵巢囊月中12就诊，B超提示“囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食 欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显 增减，大小便正常。既往史：患过敏性鼻炎 20 余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过 敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各 系统检查无特殊疾病记载。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核 病人密切接触史。循环

3、系统：双下肢无水月中，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发纲、晕厥。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、暖气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫瘢史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统 及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿， 无头痛、视 力障碍、肌肉震颤。 神经精神系统：偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍及精 神失常病史。肌肉骨骼系统：无关节月中大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位

4、及骨折史。个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区， 无冶游史，无烟、无重大精神创伤史。酒等不良嗜好，19月年728-30天，经期5-6天,末次月经2015月经婚育史：15岁初潮，周期43年余，无特殊嗜好。 孕，味腥臭。24岁结婚，丈夫患高血压病日，平素白带多2次。产2,宫外孕手术家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代谢性疾病史。查 检 体 格 Bp100/70 mmHg/次分 P78 次/分 R20T37.9 C 一般情况：发育正常，营养中等。意识清楚，自由体位，查体合作。正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双 下肢无水月中，无皮 皮肤黏膜：颜色、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长 疹

5、、瘀点、 紫瘢、皮下结节、月中块，无蜘蛛痣 及分布正常。 全身浅表淋巴结未触及月中大。 淋巴结：头颅：大小适中，无畸形、月中块、瘢痕、压痛，头发黑有光 头部及其器 官：泽，分布均匀。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮月中， 眼球无突出，运动自如，结膜无充血水月中，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大 等圆，两侧对光 反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无 压痛，听力正常。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲， 嗅觉正常， 各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发纲及疱疹，无缺齿， 齿龈无月中胀、出血、溢脓。舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中，舌苔白腻。口腔

6、粘 膜无出血及溃疡。扁桃体不. .月中大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。对称，柔软， 无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未颈部：见异常动脉搏动， 甲状腺无月中大，气管居中。胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼 吸频率正常，节胸部：律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气月中。双乳对称，乳房丰 满，乳头凸，无红月中、 压痛、月中块。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正 常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。肋间，呼吸移动度5cm 10叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 听诊：呼吸音及语音传 导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：未

7、见心尖异常搏动，心前区无膨隆。处最强，无抬举性搏动、震 1.5cm5肋间、锁骨中线内侧触诊：心尖搏 动在第颤及摩擦感。9cm。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正 中线cmm肋间左（）右（cm2.5 n 2.0 2.0 4.0 m6.53.0 IV8.5 V,未闻及杂音，无P2分，律齐，各瓣膜区心音正常，A2=78听诊：心率次/心 包摩擦音。周围血管征：阴性。腹部：视诊：腹部略膨隆，无静脉曲张及蠕动 波，脐部平坦，耻骨联合上二指有一 0.5cmml勺5cx陈旧性手术疤痕。. .，肝肋缘下未触及。下11cm5肋间，上下全长触诊：肝浊音上界锁骨中线第 ， 无反跳痛。腹部柔韧，压痛+叩诊：肝

8、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动 性浊音。肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。分，5次/胃区无振水声，听诊： 肠蠕动3 肛门：肛门未见肛裂、瘦管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢：关节无月中大、变形、脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；，无杵状 指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢无水月中；肌张 疼痛，无运动障碍槎动脉搏 动正常，甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；力及肌力正常；血管硬度无特殊。 神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头 肌、膝腱、跟腱反射存 在。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查 多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基

9、征阴性。：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥妇科检查，右侧附件+大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛， 左侧附件触诊不+X 3cm大小包块，质软，活动好，压痛近子宫区可触及约4Gm满 意。查殊检室实验及特、盆腔积液。1:、右侧卵巢囊月中2彩超(2015-07-23)病历摘要天”入院。患 者于入院52月余，加重*患者，女，45岁，因“小腹胀痛大前月无明显诱因 出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰既，5前2浑身不适、天来自觉发热、近小腹疼痛难忍，腰既部胀疼明显加重，3月经来潮，、右侧卵1 “乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示3

10、7.9T收住入院。“急性盆腔炎，盆腔积液” 2巢囊月中、以卵巢囊月中”入院查：C. .BP100/75mmHg心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛 +。妇查：阴道粘膜充血， 有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表 面光滑，压痛+,右侧附件近子宫区可触及约 4cmx 3cm大小包块，质软，活 动好，压痛+,左侧附件触诊不满意。彩超( 2015-07-23): 1、右侧卵巢囊月中2、盆腔积液。 入院诊断：1、急性盆腔炎;2、卵巢囊月中(右)3、阴道炎4、慢性宫颈炎医师签名：首次病程记录302015-7-23-9 :、急性月余，加重15天”入院，以245*患者，女，岁，因“

11、小 腹胀痛月无明显诱因出现小腹胀痛，、卵巢囊月中”收住我科。患者于入院前盆腔 炎，22阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰躺， 呈间歇。具体用药量及疗程不详)阿莫西林胶囊，(口服金刚腾胶囊、性，间断性院外治疗大效大前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰既部胀疼加重，在个体诊所静 脉输液55.果欠佳，(具体用药及量不详)，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹 胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状， 今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊月中2、盆腔积液”门诊以“急 性盆腔炎，卵巢囊月中”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚

12、可，体重无明显增减，大小便正常。入院查体：T37.9C P78 次/分 R20 次/分 Bp100/75 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神较差，表情痛苦，步入病房，自动体位， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及月中大。头颅五官 端正，面色红润，眼睑无浮月中，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射存在。耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不月中大。颈软，气管居 中，甲状腺无月中大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，耻骨联合上二指有 一约5cmx 0.5cm陈旧性手术疤痕，肝、脾

13、肋下未触及，下腹压痛 +,反跳痛阴 性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛； 肋脊角无压痛及叩击痛；关节无月中大、变形、疼痛、运动障碍，生理反射存在， 病理反射未引出。妇科情况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血， 举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛 +,右侧附件近子宫区可 触及约4cmx 3cm大小包块，质软，活动好，压痛+,左侧附件触诊不满意。 彩超( 2015-07-23): 1、右侧卵巢囊月中2、盆腔积液。初步诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊月中(右)3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊断依据1、小腹胀痛2月余，加重5天。2、查

14、体：T: 37.9 C, P： 78次/分，下腹压痛+。3、妇查：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血， 举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛 +,右侧附件近子宫区可 触及约4cmx 3cm大小包块，质软，活动好，压痛+,左侧附件触诊不满意。4、彩超(2015-07-23) : 1、右侧卵巢囊月中2、盆腔积液。鉴别诊断：1、急性阑尾：转移性右下腹疼痛，高热、血象高，B超可以鉴别，2、卵巢囊月中蒂妞转：腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，B超可以鉴别。3、子宫内膜炎：可有发热、腹痛、阴道分泌物增多 ，但B超子宫多无异常。4、宫外孕破裂：有停经史，腹疼，阴道流血，腹部可触及包块，后穹隆饱满，穿刺可抽出不凝血液，B超可以鉴别。医师签名：诊疗计划2015-7-23-9 : 30一诊断计划1、查血常规+PT APTT血型、尿常规;2、HIV+TP+HCV3、查生化全项；4、查心电图；5、必要时复查彩超二、治疗计划：1、卧床休息2、去除病因、对症、支持3、广谱抗生素，联合用药4、必要时剖腹探查。医师签名: