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1、口腔种植技术临床应用能力审核申请表项目编号 ? ? ?上海市口腔专业医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称 :申请单位 :主管部门 :申请时间:年月日上海市口腔医学会二?年月-精品 word 文档 值得下载值得拥有 -申请须知一、本申请表的内容均为真实信息,二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定建立和完善技术应用的规章制度和操作规范确保医疗安全 , 三、注意病例资料的整理和分析及时总结临床应用信息按期接受评估 ,四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的立即暂停临床应用并上报市卫生局 , 五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的报请市卫
2、生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12 个月的不得申请。项目负责人阅知并签章日期-精品 word 文档 值得下载值得拥有 -精品 word 文档 值得下载值得拥有 -填表说明一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构均应填报本表。二、申请书各项内容必须实事求是内容真实表达要明确、严谨字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、本申请书一式六份用A4 纸打印。五、电子版申请书一份 , 刻录成光盘 , 。六、本申请书应附如下资料:1.
3、医疗机构执业许可证副本及其复印件 , 加盖单位公章 , 、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告 , 附: 伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况 ,3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件 , 加盖公司及医疗机构公章,5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。七、项目编号由上海市口腔医学会填写。-精品 word 文档 值得下载值得拥有 -精品 word 文档 值得下载值得拥有 -一、医疗机构基本情况名称性质 ? 综合性医院 ? 专科医院其它
4、 :医院等级级 等 其它:总占地面积平方米 床位数张 在编人员人单位地址邮政编码医疗机构主管部门医疗机构联系人联系电话 ( 手机 )项目联系人联系电话 ( 手机 )电子邮箱传 真-精品 word 文档 值得下载值得拥有 - -精品 word 文档 值得下载值得拥有 -相应诊疗科 目登记情况相应科室设 置情况-精品 word 文档 值得下载值得拥有 -精品 word 文档 值得下载值得拥有 -二、申请单位相关学科基本情况( 一) 项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职 称 获得职称时间1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本
5、项目专业培训 ( 进修 ) 情况时间 地点 指导医师操作例数参与例数其他需说明情况-精品 word 文档 值得下载值得拥有 - -精品 word 文档 值得下载值得拥有 -个人专业工作简述 含主要科技成就 :其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故: 是( ) 否 ( )-精品 word 文档 值得下载值得拥有 -精品 word 文档 值得下载值得拥有 -( 二) 学科人员学总计人数博士 硕士 本科 专科及以下历结 构姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限主要人员情况-精品 word 文档 值得下载值得拥有 -精品 word 文档 值得下载值得拥有 -( 三) 项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区个 独立病床张场所名称面积 ( 平方米 )其他场所情场况所)情 包括况 专用实验室等)设备名称型号及产地台 数必备专设用备 设备情应 况有 设备已开展项目开展时间工作量手术成功率生存率目(具体名称)( 年)( 例/年)(%)(%)前已开展同类 技术 应-精品 word 文档 值得下载值得拥有 -精品 word 文档 值得下载
